丙戊酸钠

1、特别提示：在罕见的情况下，一个抗癫痫药物治疗的采用可能会导致发作次数的增加，或出现的发作类型，且与某些类型癫痫中观察到的现象不同。在使用丙戊酸盐时，发生上述现象的原因主要与合并抗癫痫药物治疗或药代动力学的相互影响、毒性反应或药物过量有关。

2、由于服用本品后，药物在体内被转化为丙戊酸，因此在服用本品的同时不应联合服用其他含有可转化为相同化合物的活性成分的药品，以防止体内丙戊酸过量。

3、肝脏毒性：

（1）发生条件：有非常罕见严重肝功能损伤包括致死性的病例报道。癫痫治疗的经验表明：风险最大的患者是婴儿，特别是在使用多种抗惊厥药物联合治疗时。3岁以下及那些有严重发作的儿童，尤其是患有脑损伤，精神发育迟缓和/或先天性代谢性疾病或变性疾病。3岁以后以上情况发生明显减少，并随年龄逐渐降低。大多数病例中，这种肝脏损伤发生在治疗的前6个月，通常在第二至第12周之间及多药联合进行抗癫痫治疗期间。

（2）提示症状：突然发作的无力、厌食、虚弱感和嗜睡等，有时与反复呕吐和腹痛有关，癫痫患者症状复发。应告知患者（或孩子的家人），一旦出现以上情况，应立即报告医生。应马上进行临床体检和肝功能的生物学测定。

（3）检验：在治疗开始前及治疗开始后的前6个月内应定期对测定肝脏功能进行监测。在常规检查中，反映蛋白合成、特别是凝血酶原时间的检验关系最密切。如果确定存在异常低下的凝血酶原时间、特别是合并有其它生物学异常（纤维蛋白原和凝血因子水平显著降低；胆红素浓度增加及转氨酶升高时，需要停止丙戊酸钠治疗。当本品应用于既往有肝脏疾病病史的患者时，应该多加注意。对于应用多种抗惊厥药物的患者、儿童患者、还有先天性代谢疾病的患者、那些伴有智力发育迟缓的严重惊厥疾病的患者、以及那些患有器质性脑疾病的患者而言，这种危险性尤为突出。

4、胰腺炎：曾报道过有极少数的病人出现严重的、甚至致命的胰腺炎。该反应与患者的年龄和治疗周期有关，儿童出现反应可能存在一定的风险。在幼童或严重癫痫发作、大脑损伤或服用多种抗癫痫药物治疗的患者中通常可观察到导致不良反应的胰腺炎。如果胰腺炎伴发的肝功能不全，则增加了致死危险。应该警告患者及其监护人，腹痛、恶心、呕吐和/或食欲减退可能是胰腺炎的症状。这需要立刻进行医学评估。如果已经诊断为胰腺炎，正常情况下应该停止应用本品。根据临床指征，对于潜在的医学状态，应该进行其它的治疗。

5、致畸性：根据已经发表的和未发表的报告，丙戊酸可能对在怀孕期间应用该药物的妇女的后代产生致畸效应。丙戊酸钠可能会产生诸如神经管缺陷之类的致畸效应（比如：脊柱裂）。因此，只有治疗的受益性大干对胎儿伤害的危险性时，才能在育龄妇女中应用。

6、尿素循环障碍疾病（UCD）：存在尿素循环酶缺陷的患者不推荐使用本品，尿素循环障碍疾病是一组不常见的遗传异常疾病，特别见于鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺陷的情况下。在这些患者中曾有高氨血症导致的昏迷的散发病例的报道。在下列患者中，在开始应用本品之前，应该考虑对UCD进行评估，这些患者是：

（1）具有不明原因的脑病或者昏迷病史的患者、具有与蛋白质负荷相关的脑病病史的患者、具有与怀孕相关性脑病或产后脑病病史的患者、具有血浆氨或谷氨酸盐水平增高病史的患者。

（2）那些具有循环性呕吐、偶尔发生的极度兴奋性、运动性共济失调、低BUN或蛋白质回避的患者。

（3）具有UCD家族史的患者或者具有不明原因的婴儿死亡（特别是男孩）家族史的患者。

（4）那些具有其它UCD体征和症状的患者。

7、在老年患者中的嗜睡：在老年患者中，给药剂量应该更加缓慢地增加，并且规律性地对液体和营养物质的摄取、脱水、嗜睡以及其它不良事件进行监测。

8、血小板减少症：在双丙戊酸治疗中已经报道才发生血小板减少症、由于该药物对血小板聚合的第2阶段的抑制、以及凝血参数的异常（比如：低纤维蛋白原），所以推荐在开始治疗之前和周期性的间期内，对血小板计数和凝血功能进行检测。

9、在孕妇中的应用：根据已经发表的和未发表的报告，丙戊酸可能对在怀孕期间应用该药物的妇女的后代产生致畸效应。在怀孕的前三个月接受丙戊酸钠治疗的母亲中，她们的胎儿出现神经管缺陷的发生率可能会增高。美国国家疾病控制中心（CDC）已经确定，对丙戊酸暴露的妇女的孩子出现脊柱裂的危险性大约为1%到2%；已经报告了其它先天性异常（比如：颅面部缺陷、心血管畸形以及涉及多个身体系统的异常），这些先天性异常可以与生命共存，也可能不能与生命共存。尚没有足够的数据来确定这些先天性异常的发生率。在接受抗癫痫药物治疗的、具有惊厥疾病的妇女中，其胎儿先天性异常的高发生率并不能被认为是因果关系。在从人类中获得药物致畸性的足够数据方面，存在着固有的方法学问题：在导致胎儿的先天性畸形方面，遗传因素或者癫痫状态本身可能比药物治疗起着更重要的作用。应用丙戊酸钠治疗的患者可能会出现凝血异常。如果在孕妇中应用丙戊酸钠，那么应该对凝血参数进行认真的监测。在对育龄妇女的治疗和咨询过程中，处方医生将希望在治疗的受益性和危险性之间进行权衡。如果本药物将在怀孕期间应用，或者在应用本药物期间患者将要怀孕，那么应该将本药物治疗对胎儿的潜在危险性告知患者。在应用抗癫痫药物预防癫痫大发作的患者中，不应该突然停用抗癫痫药物，这是因为可能会促进伴随缺氧的癫痫持续状态的发生，并且有生命危险。对于一些癫痫病的严重程度和发作频率较轻、以至于停止药物治疗不会对患者产生严重的威胁的患者而言，在怀孕之前和怀孕期间，可以考虑停用药物治疗，虽然不能保证癫痫小发作不会对胚胎或胎儿的发育产生一些危险性。在接受丙戊酸钠治疗的怀孕妇女中，应该考虑应用现有可接受的检查操作来检测神经管缺陷和其它缺陷。自杀意图及行为曾有患者按照治疗适应症接受抗癫痫治疗后出现自杀意图及行为的报道，一项随机安慰剂对照的抗癫痫药物试验的荟萃分析也显示出自杀意图及行为风险有轻度增加。这一作用机制尚不清楚，因此、应该监测患者的自杀意图及行为的征兆，井考虑进行适当的治疗。如果发现自杀意图及行为征象，应该建议患者（患者看护人）立即寻求医疗帮助。

10、使用注意：应在治疗前测定肝脏功能，并在开始治疗的前6个月内定期监测，尤其对于危险病人。如大多数抗癫痫药物，应注意转氨酶水平的轻微升高，尤其在治疗开始阶段，但通常是一过性和中度的，无临床意义推荐在这些患者中进行更深入的生物学检查（包括凝血酶原时间）；适当时可考虑调整剂量，并重复以上检测。儿童使用丙戊酸钠时推荐单药治疗，但在这种患者开始治疗前应权衡德巴金的可能益处与其肝脏损害或胰腺炎的风险。在治疗前、手术前或者发生自发性淤伤或出血时，应做血液化验检查（如血细胞计数、出血时间及凝集试验）。由于存在肝脏毒性风险和出血风险，儿童服用本品治疗癫痫时应避免合用乙酰水杨酸。肾功能不全的患者可能需要减少剂量。由于血浆浓度监测可能会导致误导，剂量应根据临床监测进行调整。当出现急性腹痛或包括恶心、呕吐和/或厌食等的胃肠道症状时，必须考虑进行胰腺炎的诊断对于已出现胰酶水平升高的患者，应停止治疗，并旅行必要的治疗措施。存在尿素循环酶缺陷的患者不推荐使用本品。在这些患者中曾有高氨血症导致的昏迷的散发病例的报道。有病因不明的肝脏及消化道功能紊乱（如厌食、呕吐、细胞溶解现象）、消沉或昏迷表现、智力迟钝的儿童，或家族中有新生儿或婴儿死亡的情况的儿童，在接受任何丙戊酸盐治疗前必须进行代谢性指标的检验，尤其是空腹和餐后血氨水平的检验。尽管在用药过程中极少观察到免疫学异常，对系统性红斑狼疮的病人应权衡可能的益处和风险所有病人在接受丙戊酸钠治疗前都应了解存在体重增加的风险，并采取适当的措施来减少它的发生。在开始治疗时，如患者为生育期妇女则应确认其未妊娠，并在开始治疗前已在采用有效的避孕措施。由于丙戊酸可部分代谢为酮体，应注意其对怀疑为酮症酸中毒的糖尿病患者进行的酮体排泄检验结果可能产生假阳性的影响。在德巴金治疗急性躁狂症方面，目前还没有获得长期服用（大于4周）本品的临床安全性和疗效方面的对照试验数据，因此若选择延长德巴金的治疗时间，临床应就病人的个体情况进行持续用药必要性的评估。

11、高血氨症：已经报道高血氨症与丙戊酸钠治疗相关，即使肝脏功能化验结果正常，也可以出现高血氨症。在出现原因不明的昏睡和呕吐或者精神状态改变的患者中，应该考虑出现高血氨症脑病的可能性，应该对血氨的水平进行测量。如果血氯增高，那么应该停止丙戊酸钠治疗。应该开始针对高血氨症的恰当治疗，应该对这样的患者进行检查，以确定这些患者是否存在尿素循环障碍疾病。无症状性血氨水平的增高更加常见．当存在无症状性血氨水平增高时，需要对血浆氨的水平进行严密的监测。如果血氨有持续的增高，那么应该考虑停止丙戊酸钠治疗。在出现原因不明的昏睡和呕吐或者精神状态改变的患者中，应该考虑出现高血氨症脑病的可能性，应该对血氨的水平进行测量。

12、对驾驶和机械操作能力的影响：患者应注意产生嗜睡的危险，尤其是驾驶员或机械操作者应注意。在多药抗惊厥治疗或同时服其它药物时特别注意该嗜睡反应。

13、孕妇及哺乳期妇女用药：

（1）妊娠：根据已获得的数据，不推荐在妊娠期间服用丙戊酸钠。妊娠妇女通过服用药物方式服用丙戊酸钠所诱发畸形的危险程度较正常人群高3-4倍，为3%。最常见的畸形为神经导管闭合缺陷（约为2.3%）、颅面部缺陷、肢体畸形，心血管畸形及多重畸形包括人体不同系统等。剂量大于1000mg/日及与其他抗惊厥药物联合应用时上述畸形发生的明显危险因素。现有的流行病学数据未显示出在子宫内曝露于丙戊酸盐下可使儿童整体智商下降。但是，在这些儿童中曾观察到口头表达能力地轻微下降和/或需要进行与演讲相关的辅助治疗的情况有所增加。进一步结果显示，在子宫内曝露于丙戊酸钠下的儿童中有零散的孤独症及相关紊乱症状的病例报告。仍需进行进一步的临床研究以对这些结果进行确认。在子宫内暴露于丙戊酸的儿童中也有报告自闭症的谱群疾病。

①计划妊娠：如果一位妇女计划怀孕时，无论指征如何，都应重新评估本品治疗。应采取完整的步骤来考虑，是否可使用其它治疗措施。应用于双相情感障碍指征时，应考虑停止使用本品预防。对于任何其它指征，如果认为使用丙戊酸钠不可避免（或没有其它选择）。那么建议每日服用剂量为最低有效剂量，同时尽可能使用缓释剂型。在可能性较小时，可考虑分次服用，以避免丙戊酸的血药浓度达到峰值水平。到目前为止没有证据支持妇女在妊娠期间服用丙戊酸钠时补充叶酸的有效性。但是，考虑到在其它情况下的有益作用，可考虑在受孕前一个月及受孕后两个月补充叶酸，剂量为5mg/日。且不管患者服用叶酸与否均需接受相同的畸形情况检查。

②妊娠期间：如果除了使用丙戊酸钠连续治疗外没有别的选择（没有其它的替代方法），建议服用最小有效剂量。如有可能，应避免剂量高于1000mg/日。

③出生前：应用丙戊酸钠治疗的患者可能会出现凝血异常。如果在孕妇中应用丙戊酸钠，在出生前应对母亲进行凝血检测，包括血小板计数、纤维蛋白原水平和凝血时间（aPTT）等。

④新生儿：本品可能会引起与微生素K缺乏无关的新生儿出血综台征对母亲的常规血液学检测并不能完全反应新生儿出现血液学异常的可能。必须对新生儿进行血小板计数、纤维蛋白原水平和aPTT的测试。另外，有报道新生儿出生后第一周内出现低血糖反应。

（2）哺乳：乳汁中的丙戊酸浓度很低，只有母体血清浓度的1%到10%。虽然到目前为止，在新生儿期间监测的母乳喂养的孩子未报道发生临床异常现象。因而哺乳并非是服用丙戊酸钠的禁忌症。应根据各种因素进行权衡。

14、儿童用药：儿童使用丙戊酸钠时推荐单药治疗，但在这种患者开始治疗前应权衡德巴金的可能益处与其肝脏损害或胰腺炎的风险。由于存在肝脏毒性风险和出血风险，儿童服用本品时应避免合用乙酰水杨酸。有病因不明的肝脏及消化遭功能紊乱（如厌食、呕吐、细胞溶解现象）、消沉或昏迷表现、智力迟钝的儿童，或家族中有新生儿或婴儿死亡的情况的儿童，在接受任何丙戊酸盐治疗前必须进行代谢性指标的检验，尤其是空腹和餐后血氨水平的检验。对于18岁以下儿童和青年，德巴金用于治疗与双相情感障碍相关的躁狂的安全性和有效性尚未研究。

15、老年用药：与年轻的成年患者相比，老年患者（年龄大于68岁）清除丙戊酸钠的能力出现下降，而且发生率可能出现增加，所以在这些患者中，起始给药剂量应该下降。同时，给药剂量的增加速度应该更加缓慢．并且需要规律地对液体和营养物质的摄取、脱水、嗜睡以及其它不良事件进行监测当患者食物和液体的摄取量出现下降，或者患者出现过度的嗜睡，那么应该考虑下调丙戊酸钠的给药剂量或者停止丙戊酸钠治疗。应该基于耐受性和临床反应来确定最后的治疗剂量参见本说明书中其它项下的相关内容，或遵医嘱。

16、药物过量：

（1）当急性超大剂量服药时，通常出现的症状包括伴有肌张力低下的昏迷、反射低下、瞳孔缩小、呼吸功能障碍、代谢性酸中毒。临床症状可以多变，有报道说血药浓度过高时会出现癫痫发作与脑水肿有关的颅内高压病例也曾报道过。

（2）对过量服药的处理应根据症状：洗胃治疗在药物摄入后10-12小时内有效，保持尿液分泌、心肺监测。在非常严重的情况下，如必要可采用血液透析进行处治。有报道纳洛酮可以逆转丙戊酸钠用药过量导致的中枢神经系统抑制效应。由于在理论上纳洛酮也对双丙戊酸钠的抗癫痫效应有所逆转，所以在癫痫患者中应用纳洛酮时应该多加注意。通常情况下预后较好。但有零散的死亡病例报道。