甲氨蝶呤

甲氨蝶呤只能由有抗代谢药物化疗经验的医生使用，如果是非肿瘤的情况则必须由专科医生使用。因为有致命或严重的毒性反应的可能，医生必须充分告知患者存在的风险，并且应该在其监督下用药。应由适当的设施来处理可能发生的并发症。在大剂量使用或药物排泄减弱（肾功能损害，胸腔积液，腹水）的情况下，必须严密监测药物毒性反应。曾有过关于使用甲氨蝶呤治疗恶性肿瘤和银屑病后导致死亡的报道。

1、在下述情况下需慎用：

（1）在治疗银屑病时甲氨蝶呤仅限用于对其它治疗方式疗效不明显的严重、顽固和致残性病例，并且只能在组织活检和/或适当会诊明确诊断后使用。

（2）甲氨蝶呤可以引起显著的骨髓抑制、贫血、再生障碍性贫血、白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少和出血。甲氨蝶呤可能具有肝脏毒性，特别是在大剂量或长时间治疗的情况下。曾报道有肝萎缩、肝坏死、肝硬化、脂肪变性和门静脉纤维化。由于这些反应可以在没有胃肠道或血液学毒性的预兆下发生，所以必须在治疗开始前评估肝功能，并且在治疗的过程中定期监测。在已有肝细胞损害或肝功能受损的情况下要特别注意。必须避免同时使用其它有潜在肝脏毒性的药物（包括酒精）。肾功能损害是常见的禁忌症。

（3）当体质虚弱和儿童患者使用甲氨蝶呤时要格外谨慎。由于老年患者的肝功能和肾功能都减弱而且体内叶酸也减少，需要给予相对的低剂量，而且此类患者用药时需严密监测。

（4）在银屑病患者中，急性肝炎和慢性肝细胞毒性的发生似乎不仅与药物的累积剂量有关，也与下述情况的同时存在有关，如酒精中毒、肥胖症、糖尿病、老年以及摄入含砷剂的化合物。慢性毒性是潜在致死的，通常在长期使用（一般为2年或更长）和总累积剂量至少为1.5g时发生。

（5）存在骨髓发育不良、白细胞减少、血小板减少或贫血的恶性肿瘤患者，药物使用需谨慎。

（6）放射治疗与甲氨蝶呤治疗同时进行会增加软组织坏死和骨坏死的风险。

（7）大剂量治疗：大剂量甲氨蝶呤结合亚叶酸解救用于特定的肿瘤性疾病的实验性治疗。上述操作程序尚在研究中并且是危险的。在没有必要的专业技术和资源组合的设施下不能尝试使用大剂量甲氨蝶呤。有必要查阅最新发表的文献。大剂量甲氨蝶呤不能应用于有肾功能不全或有第三间隙积液，如腹水或大量胸腔积液的患者。因为药物快速排泄对限制毒性是很重要的。为了能发现即将出现的毒性作用，必须仔细监测肾功能和甲氨蝶呤血清浓度。使用大剂量甲氨蝶呤治疗时必须给予亚叶酸钙。在给予亚叶酸钙解救、水化和碱化尿液的同时须持续监测毒性作用和甲氨蝶呤清除情况。

2、用药前和用药期间检查以下项目：

（1）甲氨蝶呤会引起肾功能损伤而导致急性肾功能衰竭。需密切观察肾功能包括给予足够的水化、碱化尿液和测定甲氨蝶呤血清浓度，同时推荐监测肾功能。

（2）甲氨蝶呤主要由肾脏排泄。当在有肾功能损伤的情况下使用该药会导致中毒量的累积甚至加重肾功能损伤。给药前、甲氨蝶呤治疗期间应该检查患者肾功能的情况，恰当的检查可以发现明显的肾功能损害。药物应该减量或停用直到肾功能改善或恢复。在甲氨蝶呤治疗的过程中尿液要保持碱性（甲氨蝶呤是弱酸性的，当尿PH低于6时会发生沉淀）。

（3）大剂量甲氨蝶呤用于治疗骨肉瘤时会引起肾功能损伤而导致急性肾功能衰竭。肾毒性的发生主要是由于甲氨蝶呤和7-羟基甲氨蝶呤在肾小管内的沉积。密切监测肾功能包括充分的水化、碱化和测定血清甲氨蝶呤浓度及肌酐浓度，这些对安全用药都是必须的。

（4）呕吐，腹泻和溃疡性口腔炎是常见的毒性反应，需要中断治疗。此外也可能发生出血性肠炎和致死性的肠穿孔。

（5）在甲氨蝶呤治疗期间出现肺部症状（尤其是无痰性干咳）或非特异性肺炎可能是潜在危险性损伤的先兆，此时需要中断治疗并给予仔细的检查。尽管临床表现多变，但是典型的甲氨蝶呤导致肺部病变的患者有发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难、低氧血症和X线片上浸润的表现。任何剂量都可能出现肺部损伤。发生此情况时需排除感染（包括肺炎）。

（6）全身高剂量或鞘内注射甲氨蝶呤会引起明显的中枢神经系统毒性。严密监测患者的神经系统症状，如果在治疗期间发生异常，需要停止用药并给予相应的治疗。

（7）甲氨蝶呤有产生严重毒性作用的危险。毒性反应可能与剂量频度和强度或注射的频率相关，但在任何药物浓度下都能发生。由于毒性作用可以发生在治疗的任何时间，有必要非常严密地监测接受甲氨蝶呤治疗的患者。当上述反应确实发生时，需要减少药物的剂量或停药并且给予相应的解救措施。如果重新开始甲氨蝶呤治疗，用药需极为谨慎，充分考虑再次用药的必要性，并且更加注意重新出现毒性反应的可能性。

（8）因为甲氨蝶呤有常见的造血抑制作用，表现为贫血、再生障碍性贫血、全血细胞减少、白细胞减少、中性粒细胞减少和/或血小板减少，所以化疗中使用甲氨蝶呤时必须行预防性治疗和定期的血液学检查。它可以在安全剂量下突然发生。任何血细胞数量的严重下降提示需要立刻中断治疗并给予相应的治疗。如果在治疗期间发生白细胞重度下降，可能会发生细菌性感染并引发危险。通常需要停药并给予适当的抗生素治疗。在发生严重骨髓抑制时，输注全血或血小板可能是必要的。

（9）甲氨蝶呤能引起肝细胞毒性、肝纤维化和肝硬化，但一般仅发生于长期用药后。通常可观察到肝酶升高。这些一般是暂时的、无症状的并且不是随后发生肝脏疾病的预兆。在持续使用甲氨蝶呤后行肝脏活检通常能发现组织学改变，已有纤维化和硬化的报道。在银屑病患者中这些晚期损害可能先于症状或异常的肝功能检测结果前出现。对于接受长期治疗的银屑病患者推荐定期行肝脏活检。

在银屑病中，在给药前需要多次测定有无肝细胞损害和其功能是否正常，包括血清白蛋白和凝血酶原时间。进展期的肝纤维化或肝硬化，患者肝功能测定通常是正常的。这些损伤可能只有通过穿刺活检才能观察到。建议在下述情况下行肝脏活检：①治疗开始前或初次给药后2-4个月内；②当总累积剂量达到1.5g时；③每次加量1.0-1.5g后。一旦发生中度肝纤维化或任何程度的肝硬化时须停止用药；如果有轻度肝纤维化则建议6个月内重复行一次肝脏活检。在治疗开始之前比较易见轻度的组织学改变如脂肪变性和低度肝门静脉炎。尽管这些轻度的改变通常不是避免或停止使用甲氨蝶呤治疗的因素，但是用药必须谨慎。

（10）通常，准备接受或正在接受甲氨蝶呤治疗的患者，推荐以下的实验室检查作为必要的临床评估的一部分和合适的监测方法，这些检查包括：全血细胞计数、血细胞比积、尿检验、肾功能检查和肝功能检查。同样也推荐胸部X线检查。应该在治疗前、治疗的适当时期和末次治疗后接受上述检查。在起始或改变剂量时，或在甲氨蝶呤血药浓度升高的风险增加时（如脱水），推荐给予更频繁的监测。在银屑病治疗期间，推荐监测以下指标：每月行血液系统检查，每1-2月行肝肾功能检查。抗肿瘤治疗时一般推荐更频繁的监测。当给予大剂量或长期治疗时，行肝脏活检或骨髓穿刺活检是有帮助的或是重要的。

（11）甲氨蝶呤从第三间隙腔内（如胸腔积液或腹水）缓慢排出。这会导致末相半衰期的延长和不可预知的毒性。如果患者有显著的第三间隙蓄积，可以在治疗前抽出体液并且监测甲氨蝶呤血浆浓度。

（12）患者须知：

①应告知患者毒性反应的早期症状和体征，如果症状一旦发生立即去看医生，以及必要的密切随访，包括定期的实验室检查以监测毒性反应。

②应告知患者使用甲氨蝶呤后潜在的获益和风险。应该和男性及女性患者讨论接受甲氨蝶呤治疗后对生殖能力影响的风险。

③因为有光敏反应的可能性，接受甲氨蝶呤治疗的患者应该避免无防护下过度的接受阳光或太阳灯的照射。

3、感染或免疫状态：

（1）有活动性感染、消化道溃疡和溃疡性结肠炎存在时，甲氨蝶呤的使用要非常慎重。甲氨蝶呤有免疫抑制活性，可能导致严重的甚至致死性的感染。在免疫反应对患者可能是非常重要或必要时，评估甲氨蝶呤的使用必须要考虑该因素。

（2）可能发生肺炎（某些情况会导致呼吸衰竭）。在甲氨蝶呤治疗中可能会发生潜在致死性的机会性感染，特别是卡氏肺囊虫性肺炎。患者出现肺部症状时，应考虑卡氏肺囊虫性肺炎的可能性。

（3）明显的或实验室检查证实的免疫缺陷患者通常禁止使用甲氨蝶呤。

（4）甲氨蝶呤治疗期间行免疫接种可能是无效的。一般不推荐接种活病毒疫苗。曾报道患者在甲氨蝶呤治疗期间接种天花疫苗后发生播散性感染。

4、驾驶或操作机械的能力：甲氨蝶呤的不良反应，如头晕和疲劳可以影响驾驶或操作机械的能力。

5、操作注意事项：

（1）与所有抗肿瘤药物相同，配制甲氨蝶呤注射液必须由受过训练的专业人员在指定地点完成（最好在细胞毒性层流柜中）。在操作过程中应戴防护手套。如果皮肤或粘膜意外接触甲氨蝶呤溶液，污染部位应立即用肥皂和清水彻底清洗。

（2）建议怀孕妇女不要接触细胞毒药物例如甲氨蝶呤。

（3）建议使用配有Luer－lock的注射器。建议使用大孔针头以减小压力，避免形成气雾。在配制药液过程中，使用带排气孔的注射针头，也可减少气雾的形成。

（4）配制甲氨蝶呤所有物品或和躯体有关的废物应装入双层密封的聚乙烯口袋中，在1100℃下焚化。

6、泄漏和处置：如果发生泄漏，限制进入污染区域，戴双层乳胶手套，呼吸面罩，防护罩衣和护目镜。用纸、“CHUX”、锯屑或细小碎屑来吸附泄漏物，防止其扩展。泄漏物也可用5%次氯酸钠处理。从泄漏区域收集的吸附性物质和碎屑，置于防漏的塑料容器中，贴上相应的标签。细胞毒性废弃物作为有害和有毒物质，应明确标上“细胞毒性废弃物，于1100℃下焚烧”字样。废弃物应在1100℃下至少焚烧1秒钟（废弃药瓶分解为H2O及CO2）。随后用大量的清水冲洗污染区域。

7、孕妇及哺乳期妇女用药：

（1）怀孕期使用：D类药物。甲氨蝶呤可以引起死胎和/或先天性畸形，因此本品不推荐用于可能怀孕的妇女，除非有适当的医学证据证明潜在的获益大于被评估的风险。怀孕的银屑病患者不能接受甲氨蝶呤治疗。有怀孕可能的妇女在排除怀孕之前不能使用甲氨蝶呤，并且要充分告知其如果在治疗期间怀孕对胎儿有严重的风险。

尽管甲氨蝶呤治疗停止与怀孕之间的最佳间隔时间还没有确定，但是配偶任意一方正在接受甲氨蝶呤治疗或治疗结束后至少3个月内都应该避孕。

（2）哺乳期用药：甲氨蝶呤可以泌入母乳中，哺乳期禁用。甲氨蝶呤在母乳中的最高浓度与血清浓度的比值可达到0.08:1。由于哺乳婴儿时存在来自母乳中的甲氨蝶呤产生严重副反应的潜在危险，所以哺乳期妇女禁止使用本品。

8、儿童用药：

（1）对于年龄太小的患者应慎用甲氨蝶呤。

（2）脑膜白血病：鞘内注射能使甲氨蝶呤分布于脑脊液中，其用量根据年龄而不是体表面积。初生儿的脑脊液约相当于成人的40%，数年之后可达到成人水平。根据年龄推荐的剂量如下：①1岁以下6mg；②1岁8mg；③2岁10mg；④3岁及3岁以上12mg；⑤小于四个月的婴儿，毒性可能会增加，因此可适当减量。

9、老年用药：

（1）对于年老的患者应慎用甲氨蝶呤。

（2）脑膜白血病：鞘内注射能使甲氨蝶呤分布于脑脊液中，对70岁或70岁以上的成人，毒性可能会增加，因此可适当减量。

10、药物过量：

（1）第一次出现溃疡或出血，腹泻或造血功能显著抑制时应停用甲氨蝶呤。

（2）在口服过量之后常见的症状包括药理学剂量水平出现的症状和体征，显著的是血液系统和胃肠道的反应，例如白细胞减少、血小板减少、贫血、全血细胞减少、骨髓抑制、粘膜炎、口腔溃疡、恶心、呕吐、胃肠道溃疡和胃肠道出血。曾报道在一些病例中没有出现症状。有药物过量致死的报道。在这些病例中，不良事件如败血症或败血症性休克、肾功能衰竭和再生障碍性贫血也曾被报道。致命的毒性症状有厌食，进行性体重减轻，血性腹泻、白细胞减少，抑郁和昏迷。

（3）一旦发现甲氨蝶呤不慎过量，要尽快给与亚叶酸钙（亚叶酸），每6个小时10mg/m2静脉或肌肉注射给药直到血清甲氨蝶呤浓度低于10-8M。如果存在胃潴留或梗阻，应该通过胃肠外途径给予亚叶酸。同时进行水化(3L/d)并且用碳酸氢钠碱化尿液。调整碳酸氢钠的剂量使尿PH值大于等于7。应该间隔24小时分析血清样本中肌酐和甲氨蝶呤的水平。如果24小时血清肌酐水平在基线上增长了50％或者如果24小时甲氨蝶呤水平大于5x10-6M或48小时甲氨蝶呤水平大于等于9x10-7M，那么亚叶酸钙的剂量应该增加到100mg/m2每3小时静脉注射直到甲氨蝶呤水平<10-8M。亚叶酸钙输注的速度不能超过每分钟16.0mL（160mg亚叶酸钙）。有明显第3间隙蓄积的患者具有高风险，不论他们24小时血清甲氨蝶呤水平如何都要持续监测直到血清甲氨蝶呤水平小于10-8M。以上所提到的亚叶酸钙的剂量并不适用于大剂量甲氨蝶呤治疗中。在不同的研究和发表的文献中亚叶酸钙的剂量有所不同，建议参考发表的有关大剂量甲氨蝶呤用药的文献。无论是标准的血液透析或者腹膜透析都不能明显改善甲氨蝶呤的清除。如果患者完全无尿，那么通过血液透析可能会清除部分甲氨蝶呤，此外也没有其它可以选择的治疗手段。有报道使用高通量透析器进行急性间断性血液透析对甲氨蝶呤的清除是有效的。