吗替麦考酚酯胶囊禁忌-注意事项

吗替麦考酚酯胶囊的注意事项

1、淋巴瘤及其他肿瘤：

（2）接受免疫抑制剂治疗的患者，包括联合用药，接受本品作为部分免疫抑制治疗，发生淋巴瘤及其它恶性肿瘤的危险性增加，尤其是皮肤（见【不良反应】）。危险性与免疫抑制的强度和疗程有关，而与特定的免疫抑制剂无关。

（3）由于患者发生皮肤癌的危险性增加，应通过穿防护衣或含高防护因子的防晒霜减少暴露于阳光和紫外线下。

2、感染：

（1）免疫系统的过度抑制可增加对感染的易感性，包括机会感染，致死感染和败血症。这种感染包括潜伏病毒的再激活，如乙肝或丙肝病毒的再激活，或多瘤病毒引起的感染。已有使用免疫抑制剂治疗的肝炎病毒携带者因乙肝或丙肝病毒再激活引发肝炎的病例报道。

（2）使用本品治疗的患者中，有发生与JC病毒相关的进行性多病灶脑病（PML）病例中报道，且部分病例为致死性病例，PML通常表现为轻偏瘫、冷淡、意识模糊、认知障碍和共济失调。报告的病例一般具有PML的危险因素，包括免疫抑制剂疗法和免疫功能缺损。对于免疫抑制患者，医生应考虑对报告有神经症状的患者采取PML鉴别诊断，还应请神经病学家给予专科意见。

（3）在肾移植后使用本品治疗的患者中有BK病毒相关性肾病的报道，这种感染可能造成严重的后果，有时候可能导致肾移植失败。对病人进行监测有助于发现其罹患BK病毒相关性肾病的风险。有确诊BK病毒相关性肾病迹象的患者应考虑降低其免疫抑制剂的用量。

3、血液及免疫系统：

（1）在每日接受3g本品治疗的肾移植受者、心脏移植受者、和肝移植受者中，分别有2.0%、2.8%、3.6%患者出现严重中性粒细胞减少症﹝中性粒细胞计数（ANC）＜0.5×103/mL﹞。患者在接受本品治疗的第一个月内，应每周完成一次全血细胞计数检验；在治疗的第二个月和第三个月内，应每月完成两次检验；然后至一年时，应每月完成一次检验。应特别监测中性粒细胞减少症的出现情况（见【注意事项】：实验室检验）。中性粒细胞减少症的出现可能与本品有关，也可能与合用药物、病毒感染或综合原因等有关。如果出现中性粒细胞减少症（ANC<1.3×103/mL），应中断本品给药，或降低剂量并密切观察。观察到预防肾移植、心脏移植、或肝移植排异反应患者最常出现中性粒细胞减少症的时间是移植后31-180天。

（2）在接受本品联合其他免疫抑制剂治疗的患者中，有报道发生单纯红细胞再生障碍PRCA。本品导致PRCA的机理尚不清楚；其他免疫抑制剂作为联合应用药物在免疫抑制治疗中引起PRCA的相关作用也尚不清楚。在一些病例中，随着本品剂量的减小或中止，发现PRCA是可逆的。然而，对于移植受者，降低免疫抑制作用可能使移植物遭受排斥风险增大。

（4）应告知接受本品治疗的患者，在出现任何感染症状、意外瘀肿、出血或其他骨髓抑制表征时应立即汇报。

（5）患者应被告知在本品治疗中进行疫苗接种可能效果欠佳。而且应当避免使用减毒活疫苗（见【药物相互作用】）。流感疫苗接种是有益的。流感疫苗接种时，处方者应当参考国家指南。

4、消化系统：

（1）本品同消化系统不良反应的发生率增高有关，包括罕见的胃肠道溃疡、出血、穿孔，所以本品应慎用于有活动性消化系统疾病的患者。

（2）理论上讲，因为本品是次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMPDH）抑制剂，应避免用于罕见的次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）遗传缺陷的患者，如莱-尼综合征和Kelley-Seegmiller综合征。

5、相互作用：

（1）含有本品的联合免疫抑制方案转换时需谨慎，因为部分药物可以影响MPA肝肠循环，例如将环孢素转换为西罗莫司或贝拉西普，则可以避免干扰MPA的肝肠循环；或者反之，则可能导致MPA暴露的变化。其他可以干扰MPA肝肠循环的药物，例如消胆胺，抗生素，由于其可能会降低本品的血浆水平和有效性，也应慎用（见【药物相互作用】）。

（2）不推荐本品和硫唑嘌呤联合使用，因为两者都可能引起骨髓抑制，联合给药没有进行临床研究。

6、特殊人群用药：

（1）严重慢性肾功能损伤的肾移植受者应避免使用大于1gbid的剂量，且需严密观察。

（2）出现移植物功能延迟的患者中并不需要进行剂量调整，但患者应被密切监测。没有严重肾功能衰竭的心脏或者肝脏移植受者数据。

（3）与年轻人相比，老年患者发生不良事件的风险更高，例如某些感染（包括巨细胞病毒组织侵袭性疾病），和可能的胃肠道出血和肺水肿（见【不良反应】）。

（4）本品禁用于孕妇和哺乳期妇女（见【孕妇及哺乳期妇女用药】）。

本品口服混悬剂含有阿司帕坦，可产生苯基丙氨酸（每5mL口服混悬液2.78mg）。因此，苯丙酮尿症的患者应慎用本品口服混悬剂。（口服混悬剂应增加本段内容）

7、患者信息：

（1）为患者出示完整给药说明，同时告知患者淋巴增生性疾病和某些其他恶性肿瘤的风险可能增加。

（2）告知患者，在接受本品治疗期间，需要患者反复接受实验室检验。

（3）告知育龄妇女，当在怀孕期间使用本品时，可能在前3个月内增加流产风险，还增加出生缺陷风险，他们必须采取有效避孕措施。

（4）与育龄女性患者商讨怀孕计划。

①在开始接受本品前4周内，育龄妇女必须采取高效避孕措施（同时采取两种措施），当本品停止治疗后6周内，还必须继续采取避孕措施（见【孕妇及哺乳期妇女用药】）。

②计划怀孕患者不应接受本品治疗，除非采用其他免疫抑制剂不能成功治疗。

8、实验室检验：

在治疗的第一个月，应每周完成一次全血细胞计数，在治疗的第二个月和第三个月内，应每月完成两次检验，然后至一年时每月完成一次检验。

9、孕妇及哺乳期妇女用药：

（1）致畸效应：妊娠分类D（FDA分类）

动物研究表明本品具有生殖毒性。在动物生殖毒理学研究中，当无母体毒性情况下，胎儿吸收和畸形的发生率升高。根据体表面积转换，雌性大鼠和雌性兔子接受的本品剂量相当于肾移植和心脏移植受者所接受人用剂量的0.02-0.9倍。在大鼠子代中发生的畸形包括无眼、无下颌和脑积水。在兔子子代中发生的畸形包括心脏异位、肾脏异位、膈疝和脐疝。

本品禁止用于孕妇和未使用高效避孕方法的育龄期妇女（见【禁忌】）。

具有生育能力的患者在开始使用本品治疗前，必须充分知悉本品会增加流产和先天性畸形的风险，必须向医生咨询关于避孕和怀孕的建议。

具有生育能力的女性患者在开始使用本品治疗之前，必须有两次血清或尿液妊娠试验检测阴性结果，且灵敏度至少为25mlU/mL；第二次检测应在首次检测后8-10天，且于即将开始使用本品治疗之前进行。患者在以后的常规随访过程中，应重复进行妊娠试验检测。医生应就所有妊娠试验结果与患者进行讨论。患者应充分知悉，怀孕后需立即咨询医生。

由于本品具有致突变和致畸的可能性，建议有生育能力的女性患者在开始使用本品治疗之前，治疗期间及治疗终止后6周内，应同时采用两种可靠的避孕措施，至少包含一种高效方法，或是选择禁欲作为避孕措施。这也包括有不育症病史的患者，已行子宫切除术的患者无需避孕。建议性活跃的男性患者在治疗期间及治疗终止后至少90天内使用避孕套进行避孕。避孕套既适用于具有生殖能力的男性患者，也适用于输精管结扎术后的男性患者，因为输精管结扎术后的男性患者也可能存在致孕的相关风险。此外，建议男性患者的女性伴侣在其治疗期间及最后一剂本品给药后至少90天内采取高效的避孕方法。

上市后已经报道了妊娠期内接受吗替麦考酚酯和其他免疫抑制剂联合治疗的患者的子女中，出现先天性畸形，包括多发畸形的情况。

最常报道的畸形相关的不良事件，如下所述：

①面部畸形（例如唇裂、上腭裂、小颌畸形和眼距增宽）。

②耳部异常（例如外耳/中耳发育异常或缺如）和眼部异常（例如眼组织缺损、小眼症）。

③手指畸形（例如多指畸形、并指、短指）。

④心脏畸形（例如房间隔缺损、室间隔缺损）。

⑤食管畸形（例如食管闭锁）。

⑥神经系统畸形（例如脊柱裂）。

根据医学文献报道，在使用吗替麦考酚酯治疗的妊娠患者中，活产胎儿畸形率为23%-27%；而在总人群中，活产胎儿畸形率为2%；在使用其他免疫抑制剂治疗的实体器官移植受者中，活产胎儿畸形率约为4%-5%。

在暴露于吗替麦考酚酯的患者（主要是妊娠早期）中有关于自然流产事件的报道（见上市后经验）。

根据医学文献报道，在使用吗替麦考酚酯治疗的妊娠患者中，自然流产的报告率为45%-49%；而在使用其他免疫抑制剂治疗的实体器官移植受者中，自然流产的报告率为12%-33%。

（2）哺乳：