替莫唑胺

1、本品用于新诊断的多形性胶质母细胞瘤，开始先与放疗联合治疗，随后作为辅助治疗。

2、常规治疗后复发或进展的多形性胶质母细胞瘤或间变性星形细胞瘤。

本品不同剂型、不同规格的用法用量可能存在差异，请阅读具体药物说明书使用，或遵医嘱。

替莫唑胺胶囊：

1、新诊断的多形性胶质母细胞瘤的成人患者：

（1）同步放化疗期：口服本品，每日剂量为75mg/m2，共42天，同时接受放疗（60Gy分30次）。随后接受6个周期的本品辅助治疗。根据患者耐受程度可暂停用药，但无需降低剂量。同步放化疗期如果符合以下条件：绝对中性粒细胞计数≥1.5x109/L，血小板计数≥100x109/L，普通毒性标准（CTC） -非血液学毒性≤1级（除外脱发、恶心和呕吐），本品可连续使用42天，最多49天。治疗期间每周应进行全血细胞计数。在同步化疗期间应按血液学和非血液学毒性标准（表1）暂停或终止服用本品。

（2）维持治疗期：

①本品同步放化疗期结束后4周，进行6个周期的本品辅助治疗。第1周期的本品剂量是150mg/m2/日，每日一次，共5天，然后停药23天。第2周期开始时，如果第1周期CTC的非血液学毒性≤2级（除脱发、恶心和呕吐外）、绝对中性粒细胞计数（ANC）≥1.5×109/L和血小板计数≥100×109/L，则剂量可增至200mg/m2/日。

②如果第2周期的剂量没有增加，在以后的周期中也不应增加剂量。除出现毒性外，以后各周期的剂量维持在每日200mg/m2。辅助治疗期间应按表2和表3降低剂量。

③治疗期间，第22天（首剂本品后21天）应进行全血细胞的计数。应按表3（详见说明书）降低剂量或终止服用本品。

2、常规治疗后复发或进展多形性或间变性星形细胞瘤患者：对于以前未接受过化疗的患者，本品口服剂量是每日200mg/m2，共5天。每28天为一个周期。对于以前曾接受过化疗患者，本品起始剂量是150mg/m2/日。应根据ANC和血小板数量低值调整本品的剂量。

3、整剂量的实验室参数：必须符合以下实验室参数才能用药:ANC≥1.5×109/L和血小板计数≥100×109/L。第22天（首剂后21天）或该天48小时内以及每周必须检查全血细胞的计数，直至ANC≥1.5×109/L和血小板计数≥100×109/L。如果任何一个周期内的ANC<1.0×109/L或血小板计数<50×109/L，下个周期的剂量必须降低一个水平。剂量水平包括100mg/m2、150mg/m2和200mg/m2。推荐的最低剂量为100mg/m2。

4、特殊人群：

（1）儿童患者：在3岁或3岁以上的患儿中，每28天周期中本品口服剂量是200mg/m2/日，共5天。以前曾接受过化疗患儿的本品起始剂量是150mg/m2/日，共5天；如果没有出现毒性，下个周期的剂量增至200mg/m2/日。治疗可继续到病变出现进展，最多为2年。

（2）老年患者：根据一项在19-78岁患者中进行的群体药代动力学分析结果显示，TMZ的清除率不受年龄的影响。然而，老年患者（＞70岁）中性粒细胞减少及血小板减少的风险似乎较大。

5、肝肾功能损謇者：肝功能正常的病人与肝功能轻中度异常的病人药代动力学结果相似；严重肝功能异常（Child，sClassⅢ）或肾功能异常的患者尚无服用替莫唑胺的资料。根据替莫唑胺胶囊药代动力学特征，对于严重肝肾功能不全的病人不必降低替莫唑胺用量，但应用时需倍加小心。

6、用法：应空腹（进餐前至少一小时）服用本品。服用本品前后可使用止吐药。如果服药后出现呕吐，当天不能服用第2剂。不能打开或咀嚼本品，应用一杯水整粒吞服。如果胶囊有破损，应避免皮肤或粘膜与胶囊内粉状内容物接触。

7、表格详见说明书。

1、新诊断的多形性胶质母细胞瘤：新诊断为多形性胶质母细胞瘤患者在同步化疗期和辅助治疗期的治疗出现的不良事件（在临床试验中并未判断因果关系）。

本品和放疗:同步和辅助治疗期间出现的事件，极常见（>1/10）、常见（>1/100，1/1000，<1/100）CIOMSIII：

（1）TMZ+放疗：

①感染：

常见：口腔念珠菌病，单纯疱疹，感染，咽炎，伤口感染。

②血液和淋巴系统：

常见：白细胞减少，淋巴细胞减少，中性粒细胞减少，血小板减少。

不常见：贫血，发热性中性粒细胞减少。

③内分泌：

不常见：类库兴氏综合征。

④代谢和营养：

极常见：食欲减退。

常见：高血糖，体重降低。

不常见：低血钾，碱性磷酸酶增加，体重增加。

⑤精神：

常见：焦虑，情绪不稳定，失眠。

不常见：激越，情感淡漠，行为异常，抑郁，幻觉。

⑥神经系统：

极常见：头痛。

常见：头晕，失语，平衡障碍，注意力不能集中，意识模糊，意识减低，惊厥，记忆缺陷，神经病，瞌睡，言语障碍，震颤。

不常见：认知障碍，言语困难，锥体外疾病，步态异常，轻偏瘫，感觉过敏，感觉减退，神经病（NOS），周围神经病，癫痫持续状态。

⑦眼：

常见：视力模糊。

不常见：眼痛，偏盲，视觉障碍，视力降低，视野缺损。

⑧耳和迷路：

常见：听力损害。

不常见：耳痛，听觉过敏，耳鸣，中耳炎。

⑨心脏：

不常见：心悸。

⑩血管：

常见：浮肿，下肢浮肿，出血。

不常见：高血压，脑出血。

?呼吸、胸和纵隔：

常见：咳嗽，呼吸困难。

不常见：肺炎，上呼吸道感染，鼻充血。

?胃肠道：

极常见：便秘，恶心，呕吐。

常见：腹痛，腹泻，消化不良，吞咽困难，口腔炎。

?皮肤和皮下组织：

极常见：脱发，皮疹。

常见：皮炎，皮肤干燥，红斑，瘙痒。

不常见：光敏反应，异常色素沉着，皮肤脱落。

?肌肉骨骼和结缔组织：

常见：关节痛，肌无力。

（2）TMZ辅助治疗：

①感染：

常见：口腔念珠菌病，感染。

不常见：单纯疱疹，带状疱疹，流感样症状。

②血液和淋巴系统：

常见：贫血，发热性中性粒细胞减少，白细胞减少，血小板减少。

不常见：淋巴细胞减少，瘀班。

③内分泌：

不常见：类库兴氏综合征。

④代谢和营养：

极常见：食欲减退。

常见：体重降低。

不常见：高血糖，体重增加。

⑤精神：

常见：焦虑，抑郁，情绪不稳定，失眠。

不常见：幻觉，健忘。

⑥神经系统：

极常见：头痛，惊厥。

常见：头晕，失语，平衡障碍，注意力不能集中，意识模糊，言语障碍，轻偏瘫，记忆缺陷，神经病(NOS)，神经病，周围神经病感觉异常，瞌睡，震颤。

不常见：共济失调，协调异常，步态异常，偏瘫，感觉过敏，感觉障碍。

⑦眼：

常见：视力模糊，复视，视野缺损。

不常见：眼痛，眼干，视力降低。

⑧耳和迷路：

常见：听力损害，耳鸣。

不常见：耳聋，耳痛，眩晕。

⑨心脏：

不常见：无。

⑩血管：

常见：下肢浮肿，出血，深静脉血栓形成。

不常见：浮肿，周围性浮肿，肺栓塞。

?呼吸、胸和纵隔：

常见：咳嗽，呼吸困难。

不常见：肺炎，鼻窦炎，上呼吸道感染，支气管炎。

?胃肠道：

极常见：便秘，恶心，呕吐。

常见：腹泻，消化不良，吞咽困难，口干，口腔炎。

不常见：腹胀，大便失禁，胃肠道疾病(NOS)，胃肠炎，痔疮。

?皮肤和皮下组织：

极常见：脱发，皮疹。

常见：皮肤干燥，瘙痒。

不常见：红斑，异常色素沉着，出汗增加。

?肌肉骨骼和结缔组织：

常见：关节痛，肌肉骨骼疼痛，肌痛，肌无力。

不常见：背痛，肌病。

?肾和泌尿系统：

常见：尿失禁。

不常见：排尿困难。

?生殖系统和乳腺：

不常见：闭经，乳房痛，月经过多，阴道出血，阴道炎。

?全身和给药部位：

极常见：疲乏。

常见：发热、疼痛、过敏反应，放射损伤，味觉异常。

不常见：无力，情况恶化，疼痛、僵直，牙病，面部浮肿，味觉异常。

?检查：

常见：SGPT升高。

2、胶质瘤复发或进展的成人患者：

（1）临床试验中，最多发生的不良反应是胃肠道功能紊乱，特别是恶心（43%）和呕吐（36%）；一般为1级或2级（轻中度），具有自限性，或标准止吐药易于控制。重度恶心和呕吐发生率为4%。

（2）其他经常报告的不良事件包括疲乏（22%）、便秘（17%）和头痛（14%）。还报告食欲减退（11%）、腹泻（8%），皮疹、发热、无力和瞌睡发生率各为6%。不常见的（2%-5%）不良事件按发生率的递减次序为腹痛、疼痛、头晕、体重下降、不适、呼吸困难、脱发、僵直、瘙痒、消化不良、味觉异常，感觉异常和瘀点。

（3）实验室结果：胶质瘤患者的3级或4级血小板减少和中性粒细胞减少的发生率分别为19%和17%。有8%和4%胶质瘤患者因此而住院和/或停止本品治疗。骨髓抑制是可以预见的（一般在开始几个周期的第21-28天），通常在1-2周内迅速恢复。未发现有累积的骨髓抑制。曾有报道全血细胞减少、白细胞减少和贫血；淋巴细胞减少也很常见。

（4）性别：对临床试验中，人群的药代动力学进行的分析显示，达到中性粒细胞最低值的人数，女性101例，男性169例；血小板达到最低值人数，女性110例，男性174例。治疗的第一周期4级不良反应发生率女性高于男性，其中中性粒细胞减少（ANC<500cells/μL）女性12%，男性5%；血小板减少（<20，000cells/μL）女性9%，男性3%。在一组400例复发性神经胶质瘤受试者的数据中，治疗的第一周期的4级中性粒细胞减少发生率，女性与男性分别为8%和4%；而4级血小板减少的发生率则分别为8%和3%。在另一个有288例受试者参加的、新近诊断的多行性成胶质细胞瘤试验中，治疗第一周期的4级中性粒细胞减少发生率，女性与男性分别为3%和0%；4级血小板减少发生率则分别为1%和0%。

3、上市后经验：

（1）本品上市期间，很少有机会性感染病例的报告，包括卡氏肺囊虫性肺炎。极少报告过多形性红斑、中毒性表皮坏死、斯一约二氏综合症和变态反应（包括过敏反应）病例。曾报告过问质性肺炎的罕见病例.在接受本品治疗患者中报告过骨髓增生异常综合怔（MDS）和继发的恶性疾病（包括髓细胞性白血病）的罕见病例。可导致再生障碍性贫血的全血细胞减少的报告很罕见。

（2）在中国进行的临床研究中未出现非预期的不良事件，总体结果与国外报道的数据相似。

1、对本品或达卡巴嗪（DTIC）过敏者禁用。

2、妊娠期禁用。

3、禁用于严重骨髓抑制的患者。

1、卡氏肺囊虫肺炎：在一项治疗时间延长到42天的小规模试验中，接受本品和放疗合并治疗的患者是卡氏肺囊虫性肺炎的高危者。因此对于接受42天（最多为49天）合并治疗的全部患者需要预防卡氏肺孢子虫肺炎发生。在较长期的给药方案治疗期间，接受替莫唑胺治疗期间卡氏肺囊虫性肺炎发生率可能较高。不管何种治疗方案，都应密切观察替莫唑胺治疗的全部患者（特别是接受类固醇治疗患者）发生卡氏肺囊虫性肺炎的可能性。接受替莫唑胺治疗的患者可能会出现骨髓抑制，包括持续的全血细胞降低，可能导致再生障碍贫血，且在一些病例中导致了致命的结果。在一些病例中，如同时服用其他与再生障碍贫血有关的药物（包括卡马西平、苯妥英、复方磺胺甲恶唑），会使评估更为困难。

2、肝毒性：

（1）极少数使用替莫唑胺的患者出现肝脏损伤，包括致命的肝功能衰竭。在使用本品进行治疗前必须进行基线肝功能检査。如果基线肝功能异常，医生在开始替莫唑胺治疔前应进行风险获益评估，包括评估可能岀现致命性肝功能衰竭的潜在风险。对于进行42天治疔周期的患者需要在治疗周期中间进行肝功能检查。对于所有的患者，必须在毎个治疗周期后进行肝功能的检查。对于有显著肝功能异常的患者，医生需要对是否继续治疗进行风险获益评估。另外，肝脏毒性可能在使用本品后数周或更长时间出现。

（2）此外，报告了由于乙型肝炎病毒再活动引起肝炎而致死的一些病例。在治疗开始前应对患者进行乙型肝炎病毒感染筛查。在TEMODAL治疗期间和治疗结束后几个月内，监测既往存在乙型肝炎病毒感染的患者的乙型肝炎或HBⅤ再活动的临床和实验室指征。对有证据表眀活动性乙型肝炎感染的患者应停止治疗

3、止吐治疗：恶心和呕吐常与本品相关，服用本品前后可使用止吐药。指导原则为：新诊断多形性胶质母细胞瘤的患者：在开始接受替莫唑胺合并治疗前，建议采用止吐药预防；在辅助治疗期间，极力建议采用止吐药预防；神经胶质瘤复发或进展的患者：在以前治疗周期中出现过重度（3或4级）呕吐的患者需要止吐药治疗。

4、骨髓抑制：接受替莫唑胺治疗的患者可能会出现骨髓抑制，包括持续的全血细胞降低，可能导致再生障碍贫血，且在些病例中导致了致命的结果。在一些病例中，如同时服用其他与再生障碍贫血有关的药物（包括卡马西平苯妥英、复方磺胺甲恶唑），会使评估更为困难。

5、男性患者：服用替莫唑胺的男性患者应采取有效的避孕措施。替莫唑胺具有遗传毒性，因此在治疗过程及治疗结束后6个月之内，男性应避孕。由于接受替莫唑胺治疗有导致不可逆不育的可能，在接受该治疗之前应冰冻保存精子。

6、乳糖：本品含有乳糖。患有罕见的遗传性半乳糖不耐受、乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收不良问题的患者，不应服用本品。

7、对驾驶和操作机械能力的影响：本品可导致疲劳和嗜睡，应避免对驾驶和操作机械能力的影响。

8、孕妇及哺乳期妇女用药：对妊娠期妇女使用该药尚未进行研究。在用大鼠和兔所进行的临床前研究中，给药150mg/m曾有致畸和/或胎儿毒性的报道。因此替莫唑胺不应常规用于妊娠期妇女，如果妊娠期内必须使用该药，应将可能对胎儿造成的潜在风险告知病人。对于可能怀孕的妇女，应劝阻其在接受替莫唑胺治疗或在终止替莫唑胺治疗后6个月内怀孕。替莫唑胺是否可经母乳分泌尚不可知，因此替莫唑胺胶囊不应用于哺乳期妇女。

9、儿童用药：尚无3岁以下多形性胶质母细胞瘤患儿使用该药的临床经验；对于3岁以上胶质瘤儿童患者，使用该药的临床经验有限。在患复发性脑干胶质瘤或复发性高级别星形细胞瘤的患儿（3-18岁）中研究过口服替莫唑胺，患者接受替莫唑胺每次160-200mg/m2，共5天，28天一个周期。儿童中替莫唑胺的耐受性与成人相似。

10、老年用药：与年轻患者相比，老年患者（＞70岁）中性粒细胞减少的可能性较大。

11、药物过量：在患者中已进行了剂量为500，750，1000和1250mg/m2（每治疗周期服药5天的总剂量）的临床评价。剂量限制性毒性为血液学毒性，在任一剂量下均有报道，但在较高剂量时较为严重。一患者5天中每天过量服用2000mg，所报道的不良事件为全血细胞减少症、发热、多器官衰竭及死亡。在服药超过5天（最长达64天）的患者中所发生的不良事件包括骨髓抑制（伴随或不伴随感染），某些严重且持久的病例最终死亡。在药物过量事件中，应进行血液学评价。必要时应采取支持性措施。

替莫唑胺为咪唑并四嗪类具有抗肿瘤活性的烷化剂。在体循环生理pH状态下，迅速转化为活性产物MTIC（3-甲基-(三嗪-1-）咪唑-4-甲酰胺)。MTIC的细胞毒作用主要表现为DNA分子上鸟嘌呤第6位氧原子上的烷基化以及第7位氮原子的烷基化。通过甲基化加成物的错配修复，发挥细胞毒作用。