注射用培美曲塞二钠

赛珍适用于与顺铂联合治疗无法手术的恶性胸膜间皮瘤。

培美曲塞应该在有抗肿瘤化疗应用经验的合格医师的指导下使用。培美曲塞只能用于静脉滴注，其溶液的配制必须按照“静脉滴注溶液配制”的说明进行。 [u]恶性胸膜间皮瘤：[/u] 培美曲塞联合顺铂用于治疗恶性胸膜间皮瘤的推荐剂量为每21天500mg/m[sup]2[/sup]，滴注10分钟，顺铂的推荐剂量为75mg/m[sup]2[/sup]滴注超过2小时，应在培美曲塞给药结束30分钟后再给予顺铂滴注。接受顺铂治疗要有水化方案。具体可参见顺铂说明书。 [u]预服药物：[/u] 皮质类固醇 —— 未预服皮质类固醇药物的患者，应用培美曲塞皮疹发生率较高。 预服地塞米松（或相似药物）可以降低皮肤反应的发生率及其严重程度。给药方法：地塞米松4mg，口服，每日2次，培美曲塞给药前1天、给药当天和给药后1天连服3天。 维生素补充 —— 为了减少毒性反应，培美曲塞治疗必须同时服用低剂量叶酸或其他含有叶酸的复合维生素制剂。服用时间：第一次给予培美曲塞治疗开始前7天至少服用5次日剂量的叶酸，一直服用整个治疗周期，在最后1次培美曲塞给药后21天可停服。患者还需在第一次培美曲塞给药前7天内肌肉注射维生素B 12一次，以后每3个周期肌注一次，以后的维生素B 12给药可与培美曲塞用药在同一天进行。叶酸给药剂量：350～1000μg，常用剂量400μg；维生素B 12剂量1000μg。（参见[注意事项]项下的“警告”部分）。 [u]实验室检查监测和推荐的剂量调整方法：[/u] 监测 —— 所有准备接受培美曲塞治疗的患者，用药前需完成包括血小板计数在内的血细胞检查，给药后需监测血细胞最低点及恢复情况，临床研究时每周期的开始、第8天和第15天需检查上述项目。患者必须在中性粒细胞≥1500/mm[sup]3[/sup]，血小板≥100,000cells/mm[sup]3[/sup]、肌酐清除率≥45ml/min时，才能开始培美曲塞治疗。每周期治疗需进行肝功能和肾功能的生化检查。 推荐剂量调整方法 —— 根据既往周期血细胞最低计数和最严重的非血液学毒性进行剂量调整。患者如果21天周期仍未从不良反应中恢复，治疗应延迟进行。等待患者恢复后，按照表1、表2、表3的要求进行治疗。 表1：出现血液学毒性时培美曲塞(单药或联合用药)和顺铂的剂量调整 中性粒细胞最低值[500/mm[sup]3[/sup]和血小板最低值]50,000/mm[sup]3[/sup] 原剂量的75％(两药) 血小板最低值[50,000/mm[sup]3[/sup]无论中性粒细胞最低值如何 原剂量的50％(两药) 如果患者发生≥3度的非血液学毒性（不包括神经毒性）时（不包括3度转氨酶上升），应停止培美曲塞治疗，直至恢复到疗前水平或稍低于疗前水平。再次开始治疗，按照表2的要求进行治疗。 表2：出现血液学毒性时培美曲塞(单药或联合用药)和顺铂的剂量调整[sup]a,b[/sup] 培美曲塞剂量(mg/m[sup]2[/sup]) 顺铂剂量(mg/m[sup]2[/sup]) 除粘膜炎之外的任何3度[sup]c[/sup]或4度非血液学毒性 原剂量的75％ 原剂量的75％ 需要住院的腹泻(不分级别)或3度、4度腹泻 原剂量的75％ 原剂量的75％ 3度或4度粘膜炎 原剂量的50％ 原剂量的100％ [sup]a[/sup]NCI的CTC标准 [sup]b[/sup]不包括神经毒性 [sup]c[/sup]不包括3度转氨酶升高 出现神经毒性，培美曲塞和顺铂的剂量调整见表3。如果出现3度或4度神经毒性，应停止治疗。 表3：神经毒性所致培美曲塞(单药或联合用药)和顺铂的剂量调整 CTC分级 培美曲塞剂量(mg/m[sup]2[/sup]) 顺铂剂量(mg/m[sup]2[/sup]) 0-1 原剂量的100％ 原剂量的100％ 2 原剂量的100％ 原剂量的50％ 如果患者经历2次剂量调整后，再次出现3/4度血液学或非血液学毒性（不包括3度转氨酶升高），应停止培美曲塞治疗，如果出现3度或4度神经毒性，应立即停止治疗。 老年患者 —— 年龄≥65岁的患者除上述的剂量调整方案外无需特殊调整。 儿童 —— 不推荐儿童应用培美曲塞，儿童用药的安全性和有效性尚未确定。 肾功能不全患者 —— 只要患者肌酐清除率≥45ml/min，按照所有患者的剂量调整方法进行，无特殊剂量调整方法。肌酐清除率低于45ml/min的剂量调整方法尚未确定。因此，当按照Cockcroft-Gault公式计算或用Tc99m-DPTA血清清除方法计算肾小球滤过率后算得的肌酐清除率＜45ml/min时，不应给予培美曲塞治疗。 男性：(140-年龄)*实际体重(kg) / 72*血清肌酐(mg/dl) = ml/min 女性：男性肌酐清除率×0.85 肌酐清除率＜80ml/min的患者，如果培美曲塞同时合并非甾体类抗炎药应用应提高警惕，密切监测。（参见[药物相互作用]）。 肝功能不全患者 —— 培美曲塞不经肝脏代谢。肝功能不全的剂量调整参见表2。（参见[注意事项]项下“肝功能不全的患者”部分）。 [u]配药及给药注意事项：[/u] 培美曲塞是一种抗肿瘤药物，与其它有潜在毒性的抗肿瘤药一样，处置与配置培美曲塞时需特别小心，建议使用手套。如果培美曲塞注射液接触到皮肤，立即用肥皂和水彻底清洗。如果培美曲塞注射液接触到粘膜，用水彻底清洗。处置抗癌药目前没有统一的推荐标准。 培美曲塞不是发泡糜烂剂，无特效解毒剂。到目前为止，有几例培美曲塞注射液外渗的报告，但研究者均认为并不严重。培美曲塞外渗处理可按照对非糜烂剂处理的常规方法进行。 [u]静脉滴注溶液的配制：[/u] 1.配置过程应无菌操作。 2.计算培美曲塞用药剂量及用药支数。每支药含有200mg培美曲塞。每支瓶中实际所含培美曲塞大于200mg以保证静脉滴注时能达到标示量。 3.每支200mg药品用8ml 0.9％的氯化钠注射液（无防腐剂）溶解成浓度为25mg/ml的培美曲塞溶液，慢慢旋转直至粉末完全溶解。完全溶解后的溶液澄清，颜色为无色至黄色或黄绿色都是正常的。培美曲塞溶液的pH值为6.6～7.8。且溶液需要进一步稀释。 4.静脉滴注前观察药液有无沉淀及颜色变化；如果有异样，不能滴注。 5.培美曲塞溶液配好后应用0.9％氯化钠注射液稀释至100ml，静脉滴注超过10分钟。 6.培美曲塞不能溶于含有钙的稀释剂，包括美国药典林格氏乳酸盐注射液和美国药典林格氏注射液。其他稀释液和其他药物与培美曲塞能否混合尚未确定，因此不推荐使用。

恶性胸膜间皮瘤：

培美曲塞联合顺铂用于治疗恶性胸膜间皮瘤的推荐剂量为每21天500mg/m2，滴注10分钟，顺铂的推荐剂量为75mg/m2滴注超过2小时，应在培美曲塞给药结束30分钟后再给予顺铂滴注。接受顺铂治疗要有水化方案。具体可参见顺铂说明书。

预服药物：

皮质类固醇－未预服皮质类固醇药物的患者，应用培美曲塞皮疹发生率较高。

预服地塞米松（或相似药物）可以降低皮肤反应的发生率及其严重程度。给药方法：地塞米松4mg，口服，每日2次，培美曲塞给药前1天、给药当天和给药后1天连服3天。

维生素补充－为了减少毒性反应，培美曲塞治疗必须同时服用低剂量叶酸或其他含有叶酸的复合维生素制剂。

服用时间：

第一次给予培美曲塞治疗开始前7天至少服用5次日剂量的叶酸，一直服用整个治疗周期，在最后1次培美曲塞给药后21天可停服。

患者还需在第一次培美曲塞给药前7天内肌肉注射维生素B12一次，以后每3个周期肌注一次，以后的维生素B12给药可与培美曲塞用药在同一天进行。

叶酸给药剂量：350～1000μg，常用剂量400μg；维生素B12剂量1000μg。

随机接受培美曲塞和顺铂治疗的患者，发生率在1％和5％之间（包括5％）的临床相关的毒性反应包括：AST，ALT和GGT升高，感染，发热，中性粒细胞减少性发热，肾衰竭，胸痛和荨麻疹；发生率≤1％的临床相关的毒性反应包括心率失常和运动神经元病。

发生率在1％和5％之间（包括5％）的临床相关的毒性反应包括：神经障碍，运动神经元病，腹痛，肌酐升高，中性粒细胞减少性发热，无中性粒细胞减少性感染，变态反应/过敏和多型红斑；发生率≤1％的临床相关的毒性反应包括室上性心率失常。

禁用于对培美曲塞或药品其它成分有严重过敏史的患者。

警告：

肾功能下降的患者：

培美曲塞主要通过尿路以原药形式排出体外。如果患者肌酐清除率≥45ml/min，培美曲塞无需剂量调整。对于肌酐清除率<45ml/min的患者，无足够患者的研究资料来给予推荐剂量。因此，对于肌酐清除率<45ml/min的患者，不应给予培美曲塞治疗。。

骨髓抑制：

培美曲塞可以引起骨髓抑制，包括中性粒细胞、血小板减少和贫血。骨髓抑制是常见的剂量限制性毒性，应根据既往治疗周期中出现的最低中性粒细胞、血小板值和最严重非血液学毒性来进行剂量调整。

叶酸及维生素B12的补充治疗：

接受培美曲塞治疗同时应接受叶酸和维生素B12的补充治疗，可以预防或减少治疗相关的血液学或胃肠道不良反应。

临床研究显示，给予叶酸和维生素B12补充治疗的患者，接受培美曲塞治疗时总的不良反应发生率降低，包括3/4度的血液学毒性及非血液学毒性，例如中性粒细胞减少、粒细胞减少性发热和3/4度粒细胞减少性感染。

一般注意事项：

培美曲塞应在有抗肿瘤药物应用经验的合格医师指导下使用。应在有足够诊断与治疗技术的医疗机构进行培美曲塞治疗，这也可以保证并发症的及时处理。

临床研究中看到的治疗相关不良反应均是可以恢复的。给药前未给予类皮质激素预处理的患者易出现皮疹。地塞米松（或相似药物）预处理可以降低皮肤反应的发生率及严重程度。。

培美曲塞是否导致体液潴留例如胸水或腹水还不清楚。对于临床有明显症状的体液潴留患者，可以考虑培美曲塞用药前进行体腔积液引流。

实验室检查：

所有准备接受培美曲塞治疗的患者，用药前需完成包括血小板计数在内的血细胞检查和血生化检查，给药后需监测血细胞最低点及恢复情况，临床研究时每周期的开始、第8天和第15天需检查上述项目。患者需在中性粒细胞≥1500/mm3，血小板≥100，000cells/mm3、肌酐清除率≥45ml/min时，才能开始培美曲塞治疗。

肝功能不全的患者：

胆红素＞1.5倍正常上限的患者不纳入培美曲塞临床研究；无肝转移的患者，如果转氨酶＞3.0倍正常上限，不纳入培美曲塞临床研究；有肝转移的患者，如果转氨酶在3.0和5.0倍正常上限之间，纳入培美曲塞临床研究。

肾功能不全的患者：

培美曲塞主要通过肾脏排泄。与肾功能正常患者相比，肾功能不全患者的总体清除率下降，AUC增加。有中度肾功能不全患者，顺铂与培美曲塞联合用药的安全性尚未确定。

培美曲塞是一种结构上含有核心为吡咯嘧啶基团的抗叶酸制剂，通过破坏细胞内叶酸依赖性的正常代谢过程，抑制细胞复制，从而抑制肿瘤的生长。

体外研究显示，培美曲塞能够抑制胸苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶和甘氨酰胺核苷酸甲酰转移酶的活性，这些酶都是合成叶酸所必需的酶，参与胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的生物再合成过程。

培美曲塞通过运载叶酸的载体和细胞膜上的叶酸结合蛋白运输系统进入细胞内。一旦培美曲塞进入细胞内，它就在叶酰多谷氨酸合成酶的作用下转化为多谷氨酸的形式。

多谷氨酸存留于细胞内成为胸苷酸合成酶和甘氨酰胺核苷酸甲酰转移酶的抑制剂。多谷氨酸化在肿瘤细胞内呈现时间-浓度依赖性过程，而在正常组织内浓度很低。多谷氨酸化代谢物在肿瘤细胞内的半衰期延长，从而也就延长了药物在肿瘤细胞内的作用时间。

培美曲塞全身给药后（AUC38.3～316.8μg·hr/ml），中性粒细胞下降至最低点的时间约为8～9.6天，经过最低点后，中性粒细胞计数恢复至基线水平的时间为4.2～7.5天。