力比泰 注射用培美曲塞二钠

本品联合顺铂用于治疗无法手术的恶性胸膜间皮瘤。

本品应该在有抗肿瘤化疗应用经验的合格医师的指导下使用。本品只能用于静脉滴注，其溶液的配制必须按照\"静脉滴注准备\"的说明进行。

恶性胸膜间皮瘤：

本品联合顺铂用于治疗恶性胸膜间皮瘤的推荐剂量为每21天500mg/m2滴注本品超过10分钟，顺铂的推荐剂量为75mg/m2滴注超过2小时，应在本品给药结束30分钟后再给予顺铂滴注。接受顺铂治疗要有水化方案。具体可参见顺铂说明书。

预服药物：

皮质类固醇-未预服皮质类固醇药物的患者，应用本品皮疹发生率较高。

预服地塞米松(或相似药物)可以降低皮肤反应的发生率及其严重程度。给药方法：地塞米松4mg口服每日2次，

本品给药前1天、给药当天和给药后1天连服3天。

维生素补充一为了减少毒性反应，本品治疗必须同时服用低剂量叶酸或其他含有叶酸的复合维生素制剂。服用

时间：第一次给予本品治疗开始前7天至少服用5次日剂量的叶酸，一直服用整个治疗周期，在最后1次本品给药后21天可停服。患者还需在第一次本品给药前7天内肌肉注射维生素B12一次，以后每3个周期肌注一次，以后的维生素B12给药可与本品用药在同一天进行。叶酸给药剂量：350-1000μg，常用剂量是400μg：维生素B12剂量1000μg。(参见[注意事项]项下的\"警告\"部分)。

实验室检查监测扣推荐的剂量调整方法：

监测-所有准备接受本品治疗的患者，用药前需完成包括血小板计数在内的血细胞检查，给药后需监测血细胞

最低点及恢复情况，临床研究时每周期的开始、第8天和第15天需检查上述项目。患者必须在中性粒细胞≥1500/mm3，血小板≥100,000cells/mm3、肌酐清除率≥45mL/min时，才能开始本品治疗。每周期治疗需进行肝功能和肾功能的生化检查。

推荐剂量调整方法一根据既往周期血细胞最低计数和最严重的非血液学毒性进行剂量调整。患者如果21天周期仍未从不良反应中恢复，治疗应延迟进行。等待患者恢复后，按照表1、表2、表3的要求进行治疗。

表1：血液学毒性所致本品（单药或联合用药）和顺铂剂量调整

中性粒细胞最低值<500/mm3和血小板最低值≥50，000/mm3 原剂量的75％(两药)

血小板最低值≤50，000/mm3无论中性粒细胞最低值如何 原剂量的50％(两药)

如果患者发生≥3度的非血液学毒性（不包括神经毒性）时（不包括3度转氨酶上升），应停止本品治疗，直至恢复到疗前水平或稍低于疗前水平。再次开始治疗，按照表2的要求进行治疗。

表2：非血液学毒性所致本品（单药或联合用药）和顺铂的剂量调整a,b

本品剂量（mg/m2） 顺铂剂量（mg/m2）

除粘膜炎之外任何3度c或4度非血液学毒性 原剂量的75％ 原剂量的75％

需要住院的腹泻（不分级别）或3度、4度腹泻 原剂量的75％ 原剂量的75％

3度或4度粘膜炎 原剂量的50％ 原剂量的100％

a NCI的CTC标准

b 不包括神经毒性

c 不包括3度转氨酶升高

出现神经毒性，本品和顺铂的剂量调整见表3。如果出现3度或4度神经毒性，应停止治疗。

表3：神经毒性所致本品（单药或联合用药）和顺铂的剂量调整

CTC分级 本品剂量（mg/m2） 顺铂剂量（mg/m2）

0-1 原剂量的100％ 原剂量的100％

2 原剂量的100％ 原剂量的50％

如果患者经历2次剂量调整后，再次出现3/4度血液学或非血液学毒性（不包括3度转氨酶升高），应停止本品治疗，如果出现3度或4度神经毒性，应立即停止治疗。

老年患者--年龄≥65岁的患者除上述的剂量调整方案外无需特殊调整。

儿童--本品不推荐儿童应用，儿童用药的安全性和有效性尚未确定。

肾功能不全患者--只要患者肌酐清除率≥45mL/min，按照所有患者的剂量调整方法进行，无特殊剂量调整方法。肌酐清除率低于45mL/min的剂量调整方法尚未确定。因此，当按照Cockcroft-Gault公式计算或Tc99m-DPTA血清清除方法计算肾小球滤过率后算得的肌酐清除率<45mL/min时，不应给予本品治疗。

[ 140-年龄 ]×实际体重（kg）

男性：-------------------------- =mL/min

72×血清肌酐（mg/dL）

女性：男性肌酐清除率×0.85

肌酐清除率<80mL/min的患者，如果本品同时合并非甾体类抗炎药应用应提高警惕密切监测。（参见[药物相互作用]）

肝功能不全者--本品不经肝脏代谢。肝功能不全的剂量调整参见表2。（参见[注意事项]项下\"肝功能不全的患者\"部分）。

配药及给药注意事项：

本品是一种抗肿瘤药物，与其它有潜在毒性的抗肿瘤药一样，处置与配置本品时需特别小心，建议使用手套。如果本品注射液接触到皮肤，立即用肥皂和水彻底清洗。如果本品注射液接触到粘膜，用水彻底清洗。处置抗癌药目前没有统一的推荐标准。

本品不是糜烂剂，无特效解毒剂。到目前为止，有几例本品注射液外渗的报告，但研究者均认为并不严重。本品外渗处理可按照对非糜烂剂处理的常规方法进行。

静脉滴注准备：

1、配置过程应无菌操作。

2、计算本品用药剂量及用药支数。每支药含有500mg本品。每支瓶中实际所含本品大于500mg以保证静脉滴注时能达到标示量。

3、每支500mg药品用20mL 0.9％的氯化钠注射液（不含防腐剂）溶解成浓度为25mg/mL的本品溶液，慢慢旋转直至粉未完全溶解。完全溶解后的溶液澄清，颜色为无色至黄色或黄绿色都是正常的。本品溶液的pH值为6.6-7.8。且溶液需要进一步稀释。

4、静脉滴注前观察药液有无沉淀及颜色变化：如果有异样，不能滴注。

5、本品滴液配好后应用0.9％氯化钠注射液（不含防腐剂）稀释至100mL，静脉滴注超过10分钟。

6、配好的本品溶液，置于冰箱冷藏或置于室温（15-30℃），无需避光，其物理及化学特性24小时内保持稳定。按照上述方法配制的本品溶液，不含抗菌防腐剂。不用部分丢弃。本品只建议用0.9％的氯化钠注射液（不含防腐剂）溶解稀释。本品不能溶于含有钙的稀释剂，包括美国药典林格氏乳酸盐注射液和美国药典林格氏注射液。其他稀释液和其他药物与本品能否混合尚未确定，因此不推荐使用。

下表列出了在临床研究中随机接受培美曲塞和顺铂联合治疗的168名恶性胸膜间皮瘤患者及接受顺铂单药治疗的163名恶性胸膜间皮瘤患者中大于5％的不良反应的发生频率和严重程度的统计结果，在这两个试验组中之前未经化疗的患者均补充了充足的叶酸和维生素B12。

系统器官 发生频率 事件 培美曲塞/顺铂 顺铂

（N=168） （N=163）

所有％ 3-4度％ 所有％ 3-4度％

血液和淋巴系统异常 非常常见 中性粒细胞 56.0 23.2 13.5 3.1

白细胞 53.0 14.9 16.6 0.6

血红蛋白 26.2 4.2 10.4 0.0

血小板 23.2 5.4 8.6 0.0

眼睛异常 常见 结膜炎 5.4 0.0 0.6 0.0

胃肠道异常 非常常见 恶心 82.1 11.9 76.7 5.5

呕吐 56.5 10.7 49.7 4.3

口炎/咽炎 23.2 3.0 6.1 0.0

厌食 20.2 1.2 14.1 0.6

腹泻 16.7 3.6 8.0 0.0

便秘 11.9 0.6 7.4 0.6

常见 消化不良 5.4 0.6 0.6 0.0

一般异常 非常常见 疲劳 47.6 10.1 42.3 9.2

新陈代谢营养异常 常见 脱水 6.5 4.2 0.6 0.6

神经系统异常 非常常见 神经/感觉 10.1 0.0 9.8 0.6

常见 味觉障碍 7.7 0.0 6.1 0.6

肾脏异常 非常常见 肌酐清除率降低 10.7 0.6 9.8 1.2

肾脏/泌尿系统障碍 16.7 0.6 18.4 2.5

皮肤及皮下组织异常 非常常见 皮疹 16.1 0.6 4.9 0.0

脱发 11.3 0.0 5.5 0.0

*不良反应分级参见NCI CTC 2.0版。

\"非常常见\"指≥10％；\"常见\"指>5％和<10％。（本表中列出的所有不良反应发生率均被减少5％以排除研究者主观认为可能与培美曲塞和顺铂相关）。

随机接受培美曲塞和顺铂治疗的患者，发生率在1％和5％之间（包括5％）的临床相关的毒性反应包括：AST，ALT和GGT升高，感染，发热，中性粒细胞减少性发热，肾衰竭，胸痛和荨麻疹；发生率≤1％的临床相关的毒性反应包括心率失常和运动神经元病。

下表列出了在临床研究中随机接受培美曲塞单药治疗并且补充叶酸和维生素B12的265名患者及接受多烯紫杉醇单药治疗的276名患者中大于5％的不良反应的发生频率和严重程度的统计结果，在这两个试验组中均被诊断为局部晚期或转移性非小细胞肺癌。并已经过前期化疗。

系统器官 发生频率 事件 培美曲塞/顺铂 顺铂

N=265 N=276

所有％ 3-4度％ 所有％ 3-4度％

血液和淋巴系统异常 非常常见 血红蛋白 19.2 4.2 22.1 4.3

白细胞 12.1 4.2 34.1 27.2

中性粒细胞/粒细胞 10.9 5.3 45.3 40.2

常见 血小板 8.3 1.9 1.1 0.4

胃肠道异常 非常常见 恶心 30.9 2.6 16.7 1.8

厌食 21.9 1.9 23.9 2.5

呕吐 16.2 1.5 12.0 1.1

口炎/咽炎 14.7 1.1 17.4 1.1

腹泻 12.8 0.4 24.3 2.5

常见 便秘 5.7 0.0 4.0 0.0

一般异常 非常常见 疲劳 34.0 5.3 35.9 5.4

常见 发热 8.3 0.0 7.6 0.0

肝胆异常 常见 SGPT（ALT） 7.9 1.9 1.4 0.0

SGOT（AST） 6.8 1.1 0.7 0.0

皮肤及皮下组织异常 非常常见 皮疹/脱屑 14.0 0.0 6.2 0.0

常见 瘙痒 6.8 0.4 1.8 0.0

脱发 6.4 0.4 37.7 2.2

·不良反应分级参见NCI CTC 2.0版。

\"非常常见\"指≥10％；\"常见\"指>5％和<10％。（本表中列出的所有不良反应发生率均被减少5％以排除研究者主观认为可能与培美曲塞相关）。

随机接受培美曲塞治疗的患者，发生率在1％和5％之间（包括5％）的临床相关的毒性反应包括：神经障碍，运动神经元病，腹痛，肌酐升高，中性粒细胞减少性发热，无中性粒细胞减少性感染，变态反应/过敏和多型红斑；发生率≤1％的临床相关的毒性反应包括室上性心率失常。

三个经整合的培美曲塞单独给药的2期临床研究（n=164）中3度和4度实验室毒性反应的发生率与上面所列出的培美曲塞单独给药的3期临床研究基本相似，除了中性粒细胞减少的发生率（分别为12.8％和5.3％）和丙氨酸转氨酶升高的发生率（分别为15.2％和1.9％）不同，主要是由受试人群不同造成的，因为在2期研究中包含那些有肝脏转移和/或异常肝功能基线异常的乳腺癌患者，这些患者中有些之前未经过化疗而有些已经过多次化疗。

本品禁用于对培美曲塞或药品其他成份有严重过敏史的患者。

警告

肾功能减低的患者

本品主要通过尿路以原药形式排除体外。如果患者肌酐清除率≥45mL/min，本品无需剂量调整。对于肌酐清除率<45mL/min的患者，无足够患者的研究资料来给予推荐剂量。因此，对于肌酐清除率<45mL/min的患者，不应给予本品治疗。（参见[用法用量]中的\"推荐剂量调整方法\"）。

临床研究中，曾有一位严重肾功能不全（肌酐清除率19ml/min）的患者，未接受叶酸和维和素B12补充治疗，接受单药本品的治疗后，死于药物相关毒性。

骨髓抑制

本品可以引起骨髓抑制，包括中性粒细胞、血小板减少和贫血（参见 [不良反应] ）。骨髓抑制是常见的剂量限制性毒性，应根据既往治疗周期中出现的最低中性粒细胞、血小板值和最严重非血液学毒性来进行剂量调整。（参见 [用法用量] 中的\"推荐剂量调整方法\" ）。

叶酸及维生素B12的补充治疗

接受本品治疗同时应接受叶酸和维生素B1的补充治疗，可以预防或减少治疗相关的血液学或胃肠道不良反应。（参加 [用法用量] 部分）。临床研究显示，给予叶酸和维生素B1补充治疗的患者，接受本品治疗时总的不良反应发生率降低，包括3/4度的血液学毒性以及非血液学毒性，例如中性粒细胞减少、粒细胞减少性发热和3/4度粒细胞减少性感染。

注意事项

一般注意事项

本品应在有抗肿瘤药物应用经验的合格医师指导下使用。应在有足够诊断与治疗技术的医疗机构进行本品治疗，这也可以保证并发症的及时处理。临床研究中看到的治疗相关不良反应均是可以恢复的。给药前未给予类皮质激素预处理的患者易出现皮疹。地塞米松（或相似药物）预处理可以降低皮肤反应的发生率及严重程度。（参见 [用法用量] 部分）

本品是否导致体液储留例如胸水或腹水还不清楚。对于临床有明显症状的体液储留患者，可以考虑本品用药前进行体腔积液引流。

实验室检查

所有准备接受本品治疗的患者，用药说需完成包括血小板计数在内的血细胞检查和血生化检查，给药后需监测血细胞最低点及恢复情况，临床研究时每周期的开始，第8天和第15天需检查上述项目。患者需在中性粒细胞≥1500/mm3，血小板≥100,000cells/ mm3、肌酐清除率≥45ml/min时，才能开始本品治疗。

肝功能不全的患者

胆红素>1.5倍正常上限的患者不纳入本品临床研究：无肝转移的患者，如果转氨酶>3.0倍正常上限，不纳入本品临床研究；有肝转移的患者，如果转氨酶在3.0和5.0倍正常上限之间，纳入本品临床研究。

肝功能不全患者的剂量调整见表2。（参见 [药代动力学] 项下的\"特殊人群\"部分）。

肾功能不全的患者

本品主要通过肾脏排泄。与肾功能正常患者相比。肾功能不全患者的总体清除率下降，AUC增加。有中度肾功能不全患者，顺铂与本品联合用药的安全性尚未确定（参见 [药代动力学] 项下的\"特殊人群\"部分）。

药物与实验室检查的相互作用

尚未确定。

尚没有研究证明服用本品是否对患者驾驶和操作机器造成影响，然而研究证明本品可能导致疲劳，如果有这种情况发生，患者应被告知小心驾驶和操作机器。

培美曲塞是一种结构上含有核心为吡咯嘧啶基团的抗叶酸制剂，通过破坏细胞内叶酸依赖性的正常代谢过程，抑制细胞复制，从而抑制肿瘤的生长。体外研究显示，培美曲塞能够抑制胸苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶和甘氨酰胺核苷酸甲酰转移酶的活性，这些酶都是合成叶酸所必需的酶，参与胸腺嘧啶核苷酸和嘌吟核苷酸的生物再合成过程，培美曲塞通过运载叶酸的载体和细胞膜上的叶酸结合蛋白运输系统进入细胞内。一旦培美曲塞进入细胞内，它就在叶酰多谷氨酸合成酶的作用下转化为多谷氨酸的形式。多谷氨酸存留于细胞内成为胸苷

酸合成酶和甘氨酰胺核苷酸甲酰转移酶的抑制剂．，多谷氨酸化在肿瘤细胞内呈现时间-浓度依赖性过程，而在正常组织内浓度很低。多谷氨酸化代谢物在肿瘤细胞内的半衰期延长，从而也就延长了药物在肿瘤细胞内的作用时间。

临床前研究显示培美曲塞体外可抑制间皮瘤细胞系(MSTO-211H，NCI-H2052)的生长。间皮瘤细胞系MSTO-211H的研究显示出培美曲塞与顺铂联合有协同作用。

人群药效学分析采用的指标是绝对中性粒细胞计数；此时人群接受的为单药培美曲塞，未接受叶酸和维生素B12的补充治疗。通过观察粒细胞最低值来判断血液学毒性发生的严重程度，结果发现其与本品全身给药剂量且呈负相关关系。研究中也发现如果患者基线检查时胱硫醚或高半胱氨酸浓度高，那么其绝对粒细胞计数下降的会更为严重。叶酸和维生素B12；可以降低胱硫醚或高半胱氨酸这两种底物的浓度。经过培美曲塞多周期治疗，未见对中性粒细胞的累积毒性。

培美曲塞全身给药后(AUC38.3－316.8μg·hr/mL)，中性粒细胞下降至最低点的时间约为8-9.6天，经过最低点后，中性粒细胞计数恢复至基线水平的时间为4.2-7.5天。