飞尼妥 依维莫司片

本品适用于既往接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。

应由有肿瘤或结节性硬化症治疗经验的医生指导下使用本品进行治疗。

1、晚期肾细胞癌和晚期胰腺神经内分泌瘤：

（1）推荐剂量：本品的推荐剂量为10mg每日一次。

本品每日一次口服给药，在每天同一时间服用，可与食物同服或不与食物同时服用（参见【药代动力学】）。

用一杯水整片送服本品片剂，不应咀嚼或压碎。对于无法吞咽片剂的患者，用药前将本品片剂放入一杯水中（约30ml）轻轻搅拌至完全溶解（大约需要7分钟）后立即服用。用相同容量的水清洗水杯并将清洗液全部服用，以确保服用了完整剂量。

只要存在临床获益就应持续治疗，或使用至出现不能耐受的毒性反应时。

（2）剂量调整：不良反应的处理：处理严重和/或不可耐受的不良反应时，可能需要暂时减少给药剂量和/或中断本品治疗。如需要减少剂量，推荐剂量大约为之前给药剂量的一半（参见【注意事项】）。如果剂量减至最低可用片剂规格以下时，应考虑每隔一日给药一次。

表1总结了本品治疗患者在发生不良反应时减量、中断或终止治疗的建议，同时作出了常规处理的建议。应根据个体患者的利益/风险评估和治疗医师的临床判断来指导其处理。

严重程度分级：1级=轻微症状；2级=中度症状；4级=威胁生命的症状。

如果需要下调剂量，建议剂量是之前所给剂量的大约50％

日常生活（ADL）：在处理口腔炎时避免使用含有过氧化氢、碘、百里香衍生物的产品，因为这些成份可能会使口腔溃疡恶化。

肾功能受损：在肾功能降低患者中没有进行本品临床研宄。预期肾功能受损不会影响药物暴露，在肾功能受损患者中不推荐调整依维莫司剂量（参见【药代动力学】）。

肝功能受损：肝功能受损会使依维莫司暴露量增加（参见【注意事项】）。按如下方式进行给药调整：

轻度肝功能受损（Child-PughA级）：推荐剂量为7.5mg/日；如果不能很好地耐受，可将剂量降至5mg/日。

中度肝功能受损（Child-PughB级）：推荐剂量是5mg/日；如果不能很好地耐受，可将剂量降至2.5mg/日。

重度肝功能受损（Child-PughC级）：如果预期的获益高于风险，可以采用2.5mg/日一次，但不得超过这一剂量。

治疗过程中，如果患者的肝功能（Child-Pugh分级）状态发生变化，应调整剂量。

CYP3A4和/或P-糖蛋白（PgP）抑制剂：避免应用CYP3A4强效抑制剂（如酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、阿扎那韦、奈法唑酮、沙奎那韦、泰利霉素、利托那韦、茚地那韦、奈非那韦、伏立康唑）（参见【注意事项】和【药物相互作用】）。

当与CYP3A4和/或PgP中效抑制剂（如氨普那韦、呋山那韦、阿瑞匹坦、红霉素、氟康唑、维拉帕米、地尔硫卓）合并用药时应谨慎。如患者需要合并使用中效CYP3A4和/或PgP抑制剂，可将本品剂量降至2.5mg/日。预期减量后的本品剂量可以使药时曲线下面积（AUC）调整到不用抑制剂时的AUC范围内。可以根据患者的耐受性考虑将本品剂量从2.5mg增至5mg。如果停用中效抑制剂，在本品剂量增加前应该允许有约2-3天的洗脱期。如果停用中效抑制剂，本品剂量应该恢复到使用中效CYP3A4和/或PgP抑制剂之前的剂量水平。

在治疗中应该避免食用已知会抑制细胞色素P450和PgP活性的西柚、西柚汁和其它食物。

CYP3A4强效诱导剂：避免合并使用强效CYP3A4诱导剂（如苯妥英、卡马西平、利福平、利福布丁、利福喷汀和苯巴比妥）。如患者需要合并使用强效CYP3A4诱导剂，应考虑将本品以5mg剂量递增，从10mg每日一次增至20mg每日一次。根据药代动力学数据，预期增量后的本品剂量可以使AUC调整到未用诱导剂时的AUC范围内。然而，尚没有在使用强效CYP3A4诱导剂患者中调整给药剂量的临床数据。如果停止服用强效诱导剂，本品剂量应恢复至服用强效CYP3A4诱导剂之前的剂量（参见【注意事项】和【药物相互作用】）。

圣约翰草（金丝桃）可非预期地降低依维莫司暴露量，应避免使用。

2、结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星形细胞瘤：

（1）推荐剂量：

推荐起始剂量为4.5mg/m2每日一次。应在有结节性硬化症及其相关的室管膜下巨细胞星形细胞瘤治疗经验的专科医生指导下使用。

剂量按体表面积（BSA，m2）个体化，体表面积的计算采用Dubois公式，其中体重（W）的单位是千克，身高（H）的单位是厘米BSA=（W0.425×H0.725）×0.007184

对于重度肝功能受损（Child-PughC级）或需要同时使用中效CYP3A4和/或PgP抑制剂的患者，推荐起始剂量为2.5mg/m2每日一次（参见【用法用量】剂量调整）。对于需要同时使用强效CPY3A4诱导剂的患者，推荐起始剂量为9mg/m2每日一次（参见【用法用量】剂量调整）。请将计算所得剂量四舍五入到本品最接近的规格。

通过治疗药物监测来指导后续的给药剂量（参见【用法用量】治疗药物监测）。必要时可以间隔2周后调整剂量以达到谷浓度5-15ng/ml（参见【用法用量】剂量调整和治疗药物监测）。

持续治疗直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。尚不清楚治疗的最佳持续时间。

（2）治疗药物监测：对所有患者都应进行常规的依维莫司全血谷浓度监测。如果可能，在治疗期间的治疗药物监测中应使用相同的分析方法和实验室。

应该在治疗开始后、或剂量改变后、开始或调整同时给药的CYP3A4和/或PgP诱导剂或抑制剂后、或肝功能改变后的大约2周，评估谷浓度。达到稳定剂量后，在治疗期间，对于体表面积改变的患者应每3-6个月监测一次谷浓度，对于体表面积稳定的患者应每6-12个月监测一次谷浓度。

调整剂量以使谷浓度达到5-15ng/ml。

如果谷浓度低于5ng/ml，按2.5mg的幅度增加日剂量。

如果谷浓度大于15ng/ml，按2.5mg的幅度降低日剂量。

如果接受最低可用规格剂量的患者需要下调剂量，则应每隔一日给药一次。

（3）剂量调整：

不良反应的处理：如果发生严重和/或不可耐受的不良反应，需要减少剂量和/或暂停本品治疗（参见【注意事项】）。将本品剂量降低大约50％。如果接受最低可用规格剂量的患者需要下调剂量，则应每隔一日给药一次（参见表1）。

肾功能受损：在肾功能降低患者中没有进行本品临床研宄。预期肾功能受损不会影响药物暴露，在肾功能受损患者中不推荐调整依维莫司剂量（参见【药代动力学】）。

肝功能受损：对于重度肝功能受损（Child-PughC级）的室管膜下巨细胞星形细胞瘤患者，本品的起始剂量需降低大约50％（参见[用法用量]“推荐剂量”）。对于轻度（Child-PughA级）或中度（Child-PughB级）肝功能受损的室管膜下巨细胞星形细胞瘤患者，可能无需调整推荐起始剂量，但是后续给药应基于治疗药物监测。

应在治疗开始后、剂量改变后、或肝功能改变后的大约2周，评估依维莫司谷浓度（参见【用法用量】推荐剂量和治疗药物监测）。

（4）CYP3A4和/或P-糖蛋白（PgP）抑制剂：:使用本品的患者，需避免同时使用CYP3A4强效抑制剂（例如，酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、阿扎那韦、奈法唑酮、沙奎那韦、泰利霉素、利托那韦、茚地那韦、奈非那韦、伏立康唑）（参见【注意事项】药物相互作用和【药物相互作用】可升高依维莫司血药浓度的药物）。

对于需要使用中效CYP3A4和/或PgP抑制剂（例如，氨普那韦、呋山那韦、阿瑞匹坦、红霉素、氟康唑、维拉帕米、地尔硫卓）的患者：将本品剂量降低大约50％。如果接受最低可用规格剂量的患者需要下调剂量，则应每隔一日给药一次（参见【用法用量】推荐剂量）。

应在降低剂量后的大约2周，评估依维莫司谷浓度（参见【用法用量】推荐剂量和治疗药物监测）。

在停用中效抑制剂2-3天后，本品剂量应恢复到开始使用中效CYP3A4和/或PgP抑制剂之前的剂量水平，并在大约2周后再次评估依维莫司谷浓度（参见【用法用量】推荐剂量和治疗药物监测）。

避免食用已知会抑制细胞色素P450和PgP活性的食物或营养补充剂（如西柚、西柚汁）。

CYP3A4强效诱导剂

如果有替代治疗可用，应避免同时使用强效CYP3A4诱导剂（如苯妥英、卡马西平、利福平、利福布丁、利福喷汀、苯巴比妥）（参见【注意事项】药物相互作用及【药物相互作用】可降低依维莫司血药浓度的药物）。对于需要使用强效CYP3A4诱导剂的患者：

本品剂量加倍（参见【用法用量】推荐剂量）。

应在剂量加倍后的大约2周，评估依维莫司谷浓度，必要时调整剂量，使谷浓度维持在5-15ng/ml（参见【用法用量】推荐剂量和治疗药物监测）。

在停用强效诱导剂后，本品的剂量应恢复到开始使用强效CYP3A4诱导剂之前的剂量水平，并在大约2周后再次评估依维莫司谷浓度（参见【用法用量】推荐剂量和治疗药物监测）。

避免食用已知会诱导细胞色素P450活性的食物或营养补充剂（如圣约翰草金丝桃）。

遗漏剂量本品在正常服用时间后6小时内均可补服遗漏剂量，超过6小时后应跳过该剂量，次日按正常时间服用本品。不可将剂量翻倍以弥补遗漏剂量。

1、在说明书的另一章节中更详细地讨论了下列严重不良反应（参见【注意事项】）：非感染性肺炎，感染，口腔溃疡，肾功能衰竭。

2、因各项临床试验的执行背景差异很大，所以观测到的不良反应发生率不能直接与其它试验中的发生率进行比较，并且可能不能反映出临床实践中观察到的发生率。

3、晚期肾细胞癌患者的临床研宄经验，以下资料描述了一项随机、对照试验的结果，使用过舒尼替尼和/或索拉非尼治疗的转移性肾细胞癌患者接受本品（n=274）和安慰剂（n=137）治疗。患者中位年龄为61岁（范围为27-85岁），88％为高加索人，78％为男性。使用本品治疗患者的盲态研宄治疗时间中位数为141天（范围为19-451天），应用安慰剂治疗患者的治疗时间中位数为60天（范围为21-295天）。

4、最常见的不良反应（发生率≥30％）为口腔炎、感染、虚弱、乏力、咳嗽和腹泻。最常见的3至4级不良反应（发生率≥3％）为感染、呼吸困难、乏力、口腔炎、脱水、肺炎、腹痛和虚弱。最常见的实验室异常（发生率多≥50％）为贫血、高胆固醇血症、高甘油二醋血症、高血糖、淋巴细胞减少和肌酐升高。最常见的3至4级实验室异常（发生率≥3％）为淋巴细胞减少、高血糖、贫血、低磷血症和高胆固醇血症。在依维莫司组观察到的死亡原因为急性呼吸衰竭（0.7％）、感染（0.7％）和急性肾衰竭（0.4％），安慰剂组中没有死亡。本品和安慰剂组导致永久性停药的治疗中不良事件（不考虑因果关系）发生率分别为14％和3％。导致治疗中断的最常见不良反应（不考虑因果关系）为肺炎和呼吸困难。导致延迟治疗或减少剂量的最常见原因为感染、口腔炎和肺炎。在本品治疗过程中需要进行医疗干预的最常见情况是感染、贫血和口腔炎。

5、表2中比较了本品10mg每日一次组和安慰剂组的治疗中不良反应（发生率≥10％）。在每个MedDRA系统器官分类中，不良反应按照发生率递减的顺序排列。

6、依维莫司组高于安慰剂组但发生率低于10％的其它值得关注的不良反应：

（1）胃肠道疾病：腹痛（9％）、口干（8％）、痔疮（5％）、吞咽困难（4％）。

（2）全身疾病和给药部位异常：体重减轻（9％）、胸痛（5％）、发冷（4％）、伤口愈合延迟（<1％）。

（3）呼吸系统、胸廓和纵膈疾病：胸腔积液（7％）、咽喉痛（4％）、鼻溢液（3％）。

（4）皮肤和皮下组织疾病：手-足综合征（报告为手掌-足底红肿疼痛综合征）（5％）、甲病（5％）、红斑（4％）、甲折断（4％）、皮肤病损（4％）、痤疮样皮炎（3％）。

（5）代谢与营养疾病：已有糖尿病加重（2％）、新发生的糖尿病（<1％）。

（6）精神疾病：失眠（9％）。

（7）神经系统疾病：眩晕（7％）、感觉异常（5％）。

（8）眼科疾病：眼睑水肿（4％）、结膜炎（2％）。

（9）血管疾病：高血压（4％），深静脉血栓（<1％）。

（10）肾和泌尿系统疾病：肾功能衰竭（3％）。

（11）心脏疾病：心动过速（3％）、充血性心力衰竭（1％）。

（12）肌肉骨骼和结缔组织病：下颁痛（3％）。

（13）血液学疾病：出血（3％）。

7、主要的实验室异常参见表3。晚期肾细胞癌患者中依维莫司组发生率高于安慰剂组的主要实验室异常。

8、在中国开展的一项多中心、开放、无对照的肾癌临床试验中（n=64），观察到已知的雷帕霉素衍生物类的预期不良反应。不良反应主要为1或2级，最常见的（>20％的患者中）药物不良反应为：贫血（54.7％）、高甘油三酯血症（54.7％）、口腔溃疡（51.6％）、高胆固醇血症（50.0％）、高血糖症（48.4％）、皮瘆（31.3％）、y-谷氨酰转移酶升高（26.6％）、血肌酐升高（21.9％）、间质性肺疾病（21.9％）、AST升高（20.3％）、血小板计数减少（20.3％）。和瘙痒（20.3％）。

9、观察到非感染性肺炎：31.3％（3级6.3％），其中最常见为间质性肺病（所有等级21.9％，1-2级20.3％，3级1.6％），其余为肺炎（7.8％，3级3.1％）；肺间质纤维化（1.6％，均为3级），1例死亡病例死于呼吸衰竭。因样本量有限，尚不确定中国人群和西方人群的差异。

对本品有效成分、其它雷帕霉素衍生物或本品中任一辅料过敏者禁用。在使用依维莫司和其它雷帕霉素衍生物患者中已观察到的过敏反应表现包括但不限于：过敏、呼吸困难、潮红、胸痛或血管性水肿（例如伴或不伴呼吸功能不全的气道或舌肿胀）。

1、非感染性肺炎：

（1）非感染性肺炎是雷帕霉素衍生物（包括本品）的类效应。在临床试验中，本品治疗患者中有19%的患者报告非感染性肺炎。常见药物毒性反应标准（CTC）3级和4级的非感染性肺炎发生率分别为4.0%和0.2%（参见【不良反应】）。曾观察到个例死亡。

（2）有非特异性呼吸系统体征和症状（如缺氧、胸腔积液、咳嗽或呼吸困难）的患者并经相应检査排除了感染、肿瘤和其它原因，应考虑非感染性肺炎的诊断。告知患者要迅速报告任何新出现的或加重的呼吸道症状。

（3）放射学改变提示有非感染性肺炎但患者仅有极少（或没有）症状时，可继续本品治疗无需调整剂量。影像学检查似乎过高估计了临床肺炎的发生率。

（4）如果为中度症状，考虑中断治疗直至症状改善。可考虑使用皮质类固醇。可以按之前所用剂量的大约半重新开始本品治疗（参见【用法用量】）。

（5）对于4级非感染性肺炎病例，停止本品治疗。可考虑使用皮质类固醇直至临床症状缓解。对于3级非感染性肺炎，应中断本品治疗直至缓解至<1级。根据个体患者的临床状况，可以按之前所用剂量的大约一半重新开始本品治疗（参见【用法用量】）。如果再次发生3级事件，应考虑终止本品治疗。即使在减量的情况下亦有发生肺炎的报告。

2、感染：

（1）本品具有免疫抑制性，因此患者易于感染细菌、真菌、病毒或原虫，包括机会致病菌导致的感染（参见【不良反应】）。曾在使用本品治疗的患者中报告过局部感染和全身性的感染（包括肺炎、分枝杆菌感染），其它细菌感染和侵入性真菌感染（如曲霉菌病或念珠菌病）、病毒感染（包括乙型肝炎病毒再激活）。少数为重度（例如导致脓毒症，呼吸衰竭或肝衰竭）或致命性感染。

（2）医师和患者应该知道使用本品治疗会增加感染的风险。在开始本品治疗前应彻底治疗已经存在的侵入性真菌感染。服用本品时应警惕感染的症状和体征；如果诊断为感染，应迅速开始相应的治疗并考虑中断或停止本品的治疗。如果诊断为侵入性全身真菌感染，应立即停止本品治疗并进行相应的抗真菌治疗。

3、口腔溃疡：在服用本品治疗患者中曾发生口腔溃疡、口腔炎和口腔粘膜炎。在临床试验中，发生率大约为44%-86%。4%-8%的患者报告了3级或4级口腔炎（参见【不良反应】）。对于此类病例，建议使用局部治疗，但含酒精、过氧化物、碘或百里香的漱口液会加重病情，应避免使用。除非诊断为真菌感染，否则不应使用抗真菌药（参见【药物相互作用】）。

4、肾功能衰竭事件：在本品治疗的患者中观察到肾衰病例（包括急性肾衰），有些可导致死亡。对于存在可能会进步损害肾功能的其它风险因素的患者，尤其应监测肾功能（参见【实验室检查和监测】）。

5、实验室检查和监测：

（1）本品治疗患者中已有血肌酐增加和蛋白尿的报告（参见【不良反应】）。建议在开始本品治疗前监测肾功能，包括检测血尿素氮（BUN）、尿蛋白和血肌酐，并定期复查。

（2）本品治疗患者中已有高血糖症的报告（参见【不良反应】）。建议在开始本品治疗前以及治疗后定期检查空腹血糖。如果本品与可能会引起高血糖的其它药物联合使用，建议迸行更频繁的检查。如果可能，应该在患者开始本品治疗前获得理想的血糖控制。

（3）血脂：本品治疗患者中曾有血脂异常（包括高胆固醇血症和高甘油三酯血症）的报告。建议在开始本品治疗之前检查血胆固醇和甘油三酯，之后定期检查，并建议采用适当的医学治疗进行处理。

（4）血液学参数：本品治疗患者中有血红蛋白、淋巴细胞、中性粒细胞和血小板减少的报告（参见【不良反应】）。

6、孕妇及哺乳期妇女用药：

（1）在孕妇中尚没有进行充分和良好对的本品研究。但根据其作用机制，孕妇应用本品可能引起胎儿损害，在低于人体暴露量的动物母体暴露水平，依维莫司可引起胚胎-胎仔毒性。如果妊娠期间应用该药或在用药期间怀孕，应告知患者该药对胎儿的潜在危险，应建议育龄用女性在服用本品期间果取有效的避孕措施，直至治疗结束后8周。

（2）哺乳：目前未知依维莫司是否被分泌至人乳中。进入泌乳大的依维莫司和/或其代谢产物的浓度比母体血清中高3.5倍，因许多药物均分泌至人乳中，依维莫司有可能导致乳儿发生严重不良的可能性，因此应根据药物对母亲的重要性决定是否停止哺乳或停止药物治疗。

（3）生育能力：尚不知依维莫司对男性和女性的生育能力的潜在影响，但是曾观察到闭经（包括继发性闭经）病例。

（4）基于非临床研究发现，使用本品治疗可能导致雄性生育能力降低（参见【药理毒理】项下非临床研究数据。

7、儿童用药：不推荐儿童肿瘤患者使用本品。

8、老年用药：在其它两项随机研究（晚期肾细胞癌和晚期胰腺神经内分泌瘤）中发现，老年患者与相对年轻患者之间的疗效总体上并无差异。在晚期肾细胞癌随机研宄中，本品治疗患者41%为≥65岁，其中7%为≥75岁。在晚期胰腺神经内分泌瘤随机研宄中，本品治疗患者30%为≥65岁，其中7%为≥75岁。其它临床试验中也未见老年患者与相对年轻患者之间存在疗效差异，但不能排除某些老年个体有较高的敏感性（参见【药代动力学】）。在老年患者中不需进行剂量调整，但建议密切监测不良反应并适当地剂量调整（参见【药代动力学】）。

9、药物过量：在动物实验中，依维莫司发生急性毒性的可能性低。在单次口服2000mg/kg剂量水平的小鼠和大鼠中均没有观察到致死性或严重毒性（有限试验）。报告的人体药物过量经验非常有限。单次用药剂量曾高达70mg，其急性耐受性可接受。在70mg剂量水平所观察到的急性毒性特点与10mg剂量水平一致。在药物过量情况下，均应使用全身支持疗法。

依维莫司为mTOR的选择性抑制剂，mTOR是一种关键丝氨酸-苏氨酸激酶，在一些人体肿瘤中活性上调。依维莫司可与胞内蛋白FKBP12结合形成抑制性的复合体mTORC1，该复合体可抑制mTOR的活性。mTOR信号通路的抑制可导致转录调节因子S6核糖体蛋白激酶（S6K1）和真核生物延伸因子4E-结合蛋白（4E-BP）的活性降低，从而干扰细胞周期、血管新生、糖酵解等相关蛋白的翻译和合成。依维莫司可使血管内皮生长因子（VEGF）的表达减少。依维莫司是肿瘤细胞、内皮细胞、成纤维细胞、血管平滑肌细胞生长和增殖的强效抑制剂，并可在体内外抑制实体瘤的糖酵解。